CORSETS ET CONTENTIONS LOMBAIRES

DR CLÉMENCE PALAZZO - HÔPITAL PRIVÉDEPROVENCE, AIX-EN-PROVENCE

L'objectif  de  cet  exposé  est  d'aider  à  une  meilleure  prescription  des  ceintures  et  corsets  lombaires.  Nous  verrons  quels  sont  les  grands  types  d'orthèses,  leurs  effets  biomécaniques et cliniques, et les modalités de prescription. Nous ferons ensuite un bref  état  des  lieux  des  connaissances  concernant  l'efficacité  des  orthèses  dans  les  pathologies rachidiennes.

1. GÉNÉRALITÉS

Principaux types d'orthèse
Il existe 2 grands types d'orthèses du tronc: les orthèses souples et les or-thèses rigides. Pour chacune d'entre elles, le prescripteur a le choix entre des modèles de série, dont la fabrica-tion est standardisée et qui s'achètent en pharmacie, chez un orthoprothé-siste, ou en magasin spécialisé, et des modèles sur mesure, réalisés par un orthoprothésiste à partir d'une prise d'empreinte  (plâtre  ou  numérique).  Plus l'orthèse est rigide, plus elle va immobiliser  le  segment  lombaire  et  corriger une déformation.

🔸Les orthèses souples(ou ceintures lombaires) Elles  se  prescrivent  sur  une  ordon-nance    simple,    indépendante    de    celles comportant la prescription de produits  pharmaceutiques  ou  d'un  autre appareillage.Les  ceintures  de  série  sont  fabri-quées   de   façon standardisée   en quelques tailles. Le remboursement dépend de la hauteur de la ceinture (21 ou 26 cm). Le niveau de maintien est lié au tissu utilisé, au nombre et au type de baleines et au système de serrage. Il est recommandé aux rhu-matologues de connaître quelques modèles de ceintures pour amélio-rer leurs prescriptions. Par exemple, une ceinture simple peut être pres-crite en prévention secondaire chez un travailleur, tandis qu'une ceinture plus immobilisante sera choisie en cas de discopathie inflammatoire. Les ceintures sur mesure sont fabri-quées en coutil baleiné par un ortho-prothésiste. Les renforcements sont assurés par des renforts en acier ou matériaux thermoformables, incor-porés et inamovibles (figure 1). Elles sont plus rigides que les ceintures de série et s'adaptent à la morpho-logie du patient, notamment aux poids extrêmes ou aux déforma-tions du rachis. Leur coût est plus élevé qu'une ceinture de série et la fabrication plus longue.

🔸Les orthèses rigides
Les orthèses rigides de série sur le marché sont de deux types: les cor-sets d'immobilisation vertébrale de série (CIVS) et les corsets d’immo-bilisation et de maintien en hype-rextension du rachis (CIMHR) (indi-qués en cas de cyphose réductible débutante). Ces corsets, même s'ils sont modulables, ne sont pas par-faitement ajustés à la morphologie du patient et ne conviennent pas aux déformations importantes du rachis.

Les  orthèses  rigides  sur  mesure sont   les  corsets   d'immobilisation   vertébrale  (CIV),  les  lombostats  en  résine  ou  plâtré  réalisés  par  appli-cation  directe  sur  le  patient,  et  les  corsets   orthopédiques   confection-nés après prise d'empreinte. Les CIV sont confectionnés à partir de cages  préformées  qui  sont  adaptées  aux  mensurations  du  patient.  Ils  ap-partiennent  au  petit  appareillage  et  se prescrivent de la même façon que les orthèses souples. Ils sont intéres-sants  si  l'on  souhaite  une  immobili-sation transitoire à visée antalgique (Modic  1,  listhesis,  lombosciatique),  mais  là  encore  ne  conviennent  pas aux déformations du rachis. Les  lombostats  en  résine  ou  plâtre  peuvent  être  réalisés  par  un  mé-decin,   un   kinésithérapeute  ou   un   orthoprothésiste.  Ils  ont  l'avantage  d'être  disponibles  immédiatement,  d'être  confortables   mais   ont   une   durée de vie courte.Enfin,  les  corsets  orthopédiques (figure 2) font partie du grand appa-reillage et sont donc à ce titre totale-ment  pris  en  charge  par  l'assurance  maladie.  La  première  prescription doit  être  faite  sur  une  ordonnance  spécifique (CERFA S3135). Le pres-cripteur  doit  mentionner  la  zone (lombaire  ou  thoraco-lombaire),  le  matériau,  l'effet   recherché   (ou   le   type de corset) ; le diagnostic figure sur  le  troisième  volet.  Il  est  égale-ment  important  de  préciser  que  le  corset est fait à partir d'un moulage et  que  la  durée  de  port  sera  supé-rieure à 3 mois (prérequis nécessaire pour justifier du grand appareillage). La  fabrication  d'un  corset  en  plas-tique prend environ 3 semaines. Elle commence  par  la  prise  d'empreinte  réalisée  par  un  orthoprothésiste,  le  plus  souvent  de  façon  numérique.

L'image acquise par numérisation 3D du tronc est ensuite transférée sur un logiciel de rectification, puis la forme est modifiée selon l'effet souhaité, et ensuite  fraisée.  L'essayage  du  corset  doit être fait en collaboration étroite du médecin et de l'orthoprothésiste. C'est  lors  de  cette  consultation  que  l'on vérifie l'efficacité et la tolérance de l'orthèse. Les modifications et les finitions sont ensuite réalisées dans l'atelier de l'orthoprothésiste, puis le corset  est  livré  au  patient.  Le  corset  se  porte  sur  un  T.shirt  sans  couture  bien  tiré  pour  éviter  les  plis  (pos-sibilité  d'achat  de  T.shirt  chez  les orthoprothésistes   sur  ordonnance   simple). Une radiographie du rachis peut être demandée chez l’en-fant et l’adolescent pour vérifier l'effet correctif  en  cas  de  déformation  de  la  colonne vertébrale ; elle est rarement nécessaire chez l’adulte.

Chez l'enfant, le renouvellement peut être fait tous les ans. Chez l'adulte, il ne  peut  être  fait  que  tous  les  trois  ans (si le corset doit être refait avant cette date, ceci doit être justifié au-près de l'assurance maladie).

2. EFFETS BIOMÉCANIQUES ET CLINIQUES

Effet proprioceptif
Dans  tous  les  cas,  les  orthèses  du rachis  permettent   un   rappel   pro-prioceptif  et  aident  à  la  prise  de conscience  de  la  colonne  lombaire  et du bassin.

Immobilisation
La  capacité  des  orthèses  rachi-diennes  à  immobiliser  la  colonne lombaire  a  été  évaluée  soit  par  un  électrogoniomètre^1,2,   soit   par   des  techniques  d'imagerie  (radiogra-phies  prises  dans  différentes  posi-tions ou fluoroscopie)³.  Quelle  que  soit  la  méthode  utilisée,  la  quasi-totalité des études va dans le même sens:  les  orthèses  du  rachis  lom-baire  limitent  surtout  l'inclinaison  latérale et jouent de façon moins im-portante  sur  la  flexion/extension³. La  flexion  globale  du  rachis  lom-baire est restreinte de 30 à 50 %, et tient surtout à l'immobilisation des étages  L3-L4  et  L4-L5⁴.  L'étage  L5-S1  n'est  jamais  immobilisé  par  une  orthèse  lombosacrée  classique⁴ ;  il faut utiliser un corset type hémiber-muda  (c'est-à-dire  avec  prise  cru-rale) à cet effet. Enfin, la rotation est peu ou pas limitée par les orthèses rachidiennes. De façon assez logique, les orthèses rigides immobilisent davantage que les orthèses souples^2,3.  Elles  gênent  surtout les amplitudes extrêmes.

Correction
En  cas  de  déformation  du  rachis,  le corset pourra être utilisé à visée corrective  en  utilisant  des  appuis  placés à des endroits différents se-lon l'effet recherché.

Absence d'effet délétèresur le muscle
Dans  la  littérature,  l'effet  du  corset  sur le muscle est indiqué par la me-sure : 1) de l'activité musculaire par électromyographie,  2)  de  la  force  musculaire   et   3)   de   la   trophicité   musculaire. 1)   Les   résultats   des   études   élec-tromyographiques      sont      contra-dictoires  et  montrent  une  grande  variabilité  interindividuelle:  cer-taines  suggèrent  que  l'activité  des muscles  érecteurs  du  rachis  dimi-nue sous corset tandis que d'autres ne  montrent  aucune  modification, voire une augmentation de leur acti-vité à vitesse rapide^5,3.
2)   Les   travaux   évaluant   la   force   musculaire suggèrent une augmen-tation  de  la  force  des  muscles  érec-teurs du rachis sous corset6 et après plusieurs  semaines  de  port  chez des sujets sains7, des sujets lombal-giques  et  en  cas  de  fractures  verté-brales ostéoporotiques⁸.
3) À   notre   connaissance,   aucune   étude  de  bonne  qualité  n'évalue  la  trophicité  musculaire  après  port de corset. Il n'existe donc à ce jour aucune preuve de l'effet délétère du corset sur le muscle⁹.

3. PRINCIPALES INDICATIONS EN RHUMATOLOGIE

Lombalgie commune
Les   études   incluent   des  popula-tions  trop  hétérogènes  pour  pou-voir  dégager  des  recommandations  claires¹⁰.    Deux  essais    contrôlés    randomisés  publiés  après  la  méta-analyse   de   la   Cochrane   méritent   quand  même  d'être  cités. Deux essais contrôlés randomisés publiés après la méta-analyse de la Cochrane méritent quand même d'être cités. Le pre-mier montre l'intérêt des ceintures lombaires en prévention secondaire dans une population de soignants à domicile ayant déjà souffert de lom-balgie¹¹.
Le port de ceinture rédui-sait le nombre de jours avec dou-leurs mais n'avait pas d'effet sur le nombre de jours d'arrêt de travail. La deuxième étude¹² suggère l'inté-rêt du corset rigide en association aux soins usuels (antalgiques et kinésithérapie active) sur la fonc-tion et la douleur. Certaines études sur des sous-groupes mieux définis de patients lombalgiques pourraient montrer des résultats plus concluants, comme le travail de Boutevillain et al qui suggère un effet antalgique du corset dans la discopathie inflammatoire¹³.

Déformations du rachisu
🔸Scoliose
L'efficacité du corset est largement démontrée dans la scoliose idio-pathique de l'adolescent14. Chez l'adulte, les objectifs du traitement orthopédique sont avant tout de soulager les douleurs et d'amélio-rer la fonction. Quelques études ou-vertes ont évalué l'efficacité du cor-set sur la douleur avec des résultats encourageants¹⁵. Un travail rétros-pectif montre que le port d'un cor-set lombaire rigide pourrait ralentir l'évolution de la scoliose lombaire de l'adulte s'il est porté au moins 6 heures par jour¹⁶. Le corset est donc indiqué en cas de douleurs (port à la demande), ou d'évolutivité, définie par une progression de l'angle de 5° environ. 

🔸Camptocormie
Dans  la  cyphose  acquise  réductible  de l'adulte (ou "camptocormie"), les orthèses rachidiennes sont souvent mal tolérées. À un stade très débu-tant,  une  orthèse  dynamique  for-çant le patient à se redresser active-ment  peut  être  essayée.  À  un  stade  plus  avancé,  une  orthèse  rigide thoracolombosacrée  est  nécessaire (figure 3). La   réalisation   (berckoise,   corset   monovalve  ou  bivalve,  corset  mo-dulable type Bordeaux) et le maté-riau   utilisé   (plastique,   bidensité)   varient  en  fonction  des  équipes  et  de la demande du patient^17,18. Dans tous  les  cas,  il  est  indispensable  d'y associer une rééducation active qui  permettra  de  mieux  tolérer  lecorset^17,18. Fractures vertébralesostéoporotiquesPeu  de  travaux  ont  analysé  l'intérêt  du  corset  dans  les  fractures  verté-brales  ostéoporotiques^19,20.  Ils  sug-gèrent  un  effet  antalgique  à  court terme du corset rigide. Son effet sur l'équilibre   sagittal   n'a  jamais   été   évalué.  En  pratique,  il  est  conseillé  de le porter 2 mois après l'épisode fracturaire.

RÉFÉRENCES

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