Dans le cadre du programme de lutte contre la fraude, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) dispose d’un certain nombre de moyens pour contrôler l’activité des médecins libéraux. Elle s’appuie pour cela sur les dispositions du code de la sécurité sociale (L.315-1 IV, R.315-1 et suivants, L.133-4) qui autorisent les CPAM à contrôler tout ou partie des éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, mais aussi des régimes ayant traits à la maternité, l’invalidité et les prestations relevant du code de l’action sociale
et des familles. Les domaines de contrôle potentiels sont donc très étendus et les médecins libéraux doivent connaître les moyens de se défendre. L’objectif de cet article est de les informer et d’essayer de les guider dans les démarches qu’ils devront entreprendre en réponse à ce type de contrôle, s’ils sont mis en cause par leur CPAM. La campagne actuelle portant sur les prescriptions d’indemnités journalières et les procédures de Mise Sous Objectif (MSO) et Mise Sous Accord Préalable (MSAP) en est un exemple concret.

COMMENT SE PASSE UN CONTRÔLE MÉDICAL EN PRATIQUE ?

En principe, cela commence le plus souvent par la réception d’une lettre recommandée avec accusé de réception, adressée par le service du contrôle médical de votre CPAM. C’est la date de réception de cette notification de griefs qui détermine la date de début de la procédure. Cette lettre vous informe des motifs du contrôle, des articles du code de la sécurité sociale supposés transgressés, et de la période sur laquelle elle porte. Cette période peut aller de trois mois à trois ans, parfois plus en cas de fraude. On signalera dès cette étape la perfidie de la CNAM qui au lieu de signifier au médecin une anomalie dans ses prescriptions ou son activité le plus tôt possible, pour en limiter l’extension, préfère manifestement prolonger « la période d’observation » sur plusieurs mois ou années, certainement pour s’assurer que le médecin est bien un fraudeur… ce qui permet également de lui demander le remboursement d’un indu plus important, comme si la profession se portait bien. La caisse se prévaut néanmoins de l’existence d’une charte du contrôle médical censée « protéger » le médecin mis en examen. Un tableau Excel reprenant notamment l’identification des dossiers concernés, les manquements reprochés et la date de versement des sommes « indues » peut être joint à la notification.

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

Le risque principal est d’avoir à restituer les sommes que la caisse estime avoir indûment versées au professionnel de santé. Ces indus peuvent être majorés de pénalités financières allant jusqu’à 50 % du montant total de l’indu réclamé. Les modalités en sont décidées en commission des pénalités, au sein de laquelle siègent des médecins dont l’avis n’est que consultatif, et des membres de la section sociale, regroupant les  représentants des mutuelles et des employeurs en particulier. Le président de cette commission est en général le directeur de la caisse qui a tout pouvoir, en particulier celui de ne pas tenir compte de l’avis des médecins appartenant et siégeant dans cette commission.

En pratique, à réception de la notification des griefs, vous avez un mois pour être entendu par le service du contrôle médical ; on vous propose alors un entretien « confraternel » auquel il est conseillé de ne pas aller seul mais de se faire accompagner par un confrère ou un membre de votre syndicat.

Lors du contrôle, vos patients peuvent être convoqués et interrogés. Sauf cas de suspicion de fraude, vous devez en être informé et connaître leur identité.

Pour les médecins syndiqués, il est fortement conseillé de contacter la cellule juridique de votre syndicat pour être épaulé lors de la totalité de la procédure. Vous pouvez aussi choisir de ne pas contester et régler l’indu réclamé. Pour cet entretien avec le service du contrôle médical, vous pourrez contester les griefs qui vous sont notifiés en apportant des explications et des preuves de votre bonne foi. À l’issue de cet entretien, la caisse a 15 jours pour vous adresser un compte rendu. À réception de ce compte rendu vous avez vous même15 jours pour soumettre vos réserves éventuelles et renvoyer ce compte rendu signé, étant précisé que l’absence de réponse de votre part vaut approbation de ce dernier (article D 315-2 CSS). Il est primordial d’émettre vos réserves sur les griefs maintenus par écrit, au besoin avec l’aide d’un avocat. À l’issue de l’entretien et selon
vos réponses, la caisse décide de poursuivre ou non la procédure, dans un délai de quatre mois suivant la notification de griefs sans observations de votre part, ou du délai de 15 jours permettant de faire des observations sur le compte rendu d’entretien le cas échéant. Au-delà de ce délai, la caisse ne peut plus rien contre vous. Si la caisse décide de poursuivre, l’arsenal des sanctions peut aller de la pénalité financière, à la poursuite ordinale, en passant par la poursuite conventionnelle (jusqu’au déconventionnement) ou la poursuite de votre caisse avec réclamation d’indu et commission des pénalités comme décrit plus haut1. Ces procédures peuvent donc être cumulées. Selon la situation, il peut également y avoir des procédures disciplinaires devant la section des affaires sociales du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins et/ou devant la chambre disciplinaire.

La procédure est globalement identique lors des contrôles axés sur votre facturation (sans entretien de vos patients).

En toute hypothèse, à réception d’une notification d’indu, si vous souhaitez la contester, vous devez préalablement former un recours devant la Commission de Recours Amiable (CRA) dont l’adresse est la même que celle de votre CPAM. L’absence de réponse de la CRA dans un délai de deux mois vaut rejet de votre recours, que vous pouvez alors contester devant le pôle social du tribunal judiciaire compétent. Le recouvrement de l’indu se poursuit par une mise en demeure et une contrainte. Vous pouvez contester l’indu à chaque étape, devant la commission de recours amiable, puis devant le pôle social du tribunal judiciaire compétent. Attention, à défaut de contestation de la notification d’indu initiale, la caisse peut récupérer les indus directement sur vos versements à venir mais uniquement avec votre accord. Là encore, l’aide de la cellule juridique de votre syndicat, ou d’un avocat proposé par votre assurance professionnelle (contrat en Responsabilité Civile Professionnel RCP) ou votre syndicat, est fortement recommandée.²

I. CE QU’IL FAUT ABSOLUMENT FAIRE LORS DE CES PROCÉDURES
1/ En amont, pour éviter les contrôles 

▪ Bien connaître la nomenclature et les règles de cotations, d’association d’acte (formations en ligne, expérience,...).                                        ▪ Ne jamais se mettre inutilement en danger pour favoriser vos patients et leurs remboursements.
▪ En cas de remplacement, demander à votre remplaçant d’utiliser sa propre carte CPS.
▪ Lorsque les situations de vos patients revêtent un caractère particulier, mentionner dans le dossier médical les raisons pour lesquelles telle              cotation/prescription a été retenue, ces notes pourront servir en cas de contrôle.

2/ Dès réception de la lettre recommandée
▪ NE PAS RESTER SEUL, contacter la cellule juridique de votre syndicat ou des confrères informés des rouages de ces procédures.
▪ Contacter votre assurance professionnelle (contrat RCP) pour faire ouvrir un dossier et obtenir une aide financière pour assurer votre défense (il      s’agit souvent d’un forfait prenant en compte tout ou partie des frais d’avocat).
▪ Ne pas répondre de façon intempestive sous le coup de l’agacement.
▪ Ne pas traiter cette lettre recommandée par le mépris.
▪ Conserver l’enveloppe pour avoir la date de réception (qui fait courir les délais).

3/ Au cours de la procédure
▪ Respecter les délais au jour près et conserver tout ce que vous recevez, y compris les enveloppes et bien sûr les accusés de réception ; les vices      de procédures peuvent se jouer au jour près.
▪ Si certains de vos patients ont été convoqués, vous pouvez leur demander de vous en faire le témoignage car les pôles de contrôle ne respectent    pas toujours le code de santé publique en n’informant pas clairement les patients de leur mission et en laissant planer le doute sur le fait que le      contrôle concerne le patient lui-même, et non son médecin. (attestation officielle de témoin sur CERFA n°11527*3 avec photocopie recto verso        d’une pièce d’identité téléchargeable sur https://www.formulaires,service-public,fr/gf/ cerfa_11527.do)
▪ Vous n’êtes pas obligé de remplir tous les détails demandés concernant les dossiers en cause dans le tableau excel quand il vous est fourni            (aucune obligation légale) parce que souvent la CPAM n’en tient pas compte et surtout parce que vous aurez l’occasion d’aller argumenter sur        place lors de l’entretien dit « confraternel ».
▪ Il faut par contre fournir les comptes-rendus s’ils vous sont demandés, ils vous permettront de justifier des actes considérés comme fictifs (CRO,    ECG, tests de Hamilton …) pareil en ce qui concerne les courriers pour justifier vos cotations APC.

▸L’ objectif principal est de minimiser au maximum l’indu qui vous sera éventuellement réclamé au terme de la procédure.

II. CE QU’IL NE FAUT ABSOLUMENT PAS FAIRE LORS DE CES PROCÉDURES

▪ Classer verticalement la lettre recommandée et ne pas donner suite à cette procédure qui est lancée contre vous par votre CPAM.
▪ Se laisser endormir par les propos parfois lénifiants de votre CPAM ; le contrôle d’activité est une véritable mise en examen.
▪ Ne pas respecter les délais imposés par la procédure, ce qui vous rendrait d’emblée coupable. À défaut de retour de votre part dans les délais, la    procédure s’enclenche et peut aller jusqu’à des retenues sur versements, sans marge de contestation possible.

RÉFÉRENCES
♦️1. Schéma général du contrôle médical (L.315-1 IV CSS, R-315-1et S. CSS).
♦️2. Schéma général du contrôle de facturation (L.133-4 CSS).