►OBJECTIF

Déterminer la fréquence hospitalière et identifier les facteurs prédictifs du syndrome de compression médullaire lente dans le mal de Pott à Abidjan.

►PATIENT ET OBJECTIF

Étude rétrospective et analytique menée au service de rhumatologie du CHU de Cocody (Abidjan) de Janvier 2010 à Juin 2021 portant sur des dossiers de patients hospitalisés pour une spondylodiscite tuberculeuse probable ou confirmée compliquée d’un syndrome de compression médullaire lente.

►RÉSULTAT

La fréquence hospitalière du syndrome de compression médullaire lente était 24,38 % soit 79 cas sur 329 spondylodiscites tuberculeuses. Les hommes prédominaient(51,90 %) avec un âge moyen de 42,83 ±18,23 ans. Le délai diagnostique moyen du mal de Pott était 11,84 ± 7,83 mois et celui de la compression médullaire 4,83 ± 2,60 mois. On notait des signes d’imprégnation tuberculeuse (84,97 %). Le syndrome de compression médullaire comprenait le syndrome rachidien (97,20 %), le syndrome lésionnel (53,16 %) et le syndrome sous-lésionnel (81,01 %). La tomodensitométrie constituait l’imagerie diagnostique de choix (84,81 %) et la compression médullaire siégeait principalement à l’étage dorsal (60,75 %). Le mécanisme de compression prédominant était l’épidurite non abcédée (73,41 %). La neurochirurgie n’a concerné que 27,84 % des patients. L’évolution était marquée par une récupération complète (50,63 %), incomplète (22,78 %), un déficit stationnaire (3,79 %) et 22,80 % étaient perdus de vue. Le niveau socioéconomique bas (P=0,020), la raideur rachidienne (P=0,03), les abcès des parties molles (P=0,001), la spondylodiscite
cervical (P < 0,001), dorsal (P < 0,001), dorsolombaire (P=0,04) étaient prédictifs de la compression médullaire. En analyse multivariée, il s’agissait des abcès des parties molles (P=0,013), la spondylodiscite cervicale (P=0,007), dorsolombaire (P=0,032) et lombaire (P < 0,001).

►CONCLUSION

Le syndrome de compression médullaire lente est très fréquent dans la spondylodisicte tuberculeuse à Abidjan. Les facteurs associés à la compression médullaire sont: niveau socioéconomique bas, raideur rachidienne, abcès des parties molles, siège cervical, dorsal et dorsolombaire. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs
sont: abcès des parties molles, spondylodiscite cervicale, spondylodiscite dorsolombaire et spondylodiscite lombaire.

►MOTS-CLÉS : Facteurs prédictifs / Syndrome de compression médullaire lente / Mal de Pott / Abidjan.

INTRODUCTION

Le mal de Pott ou spondylodiscite tuberculeuse (SDT) est l’inflammation du disque et des corps vertébraux adjacents par le bacille tuberculeux¹. Le mal de Pott est caractérisé par un retard diagnostique du fait de son évolution lente et insidieuse entrainant la survenue de complications neurologiques dont les plus emblématiques sont le syndrome de la queue de cheval et surtout le syndrome de compression médullaire lente (SCML). Il constitue une urgence diagnostique et thérapeutique dans le mal de Pott et met en jeu le pronostic fonctionnel des membres thoraciques et pelviens. De nombreuses études sur le SCML ont été menées dans la littérature^2-9. Selon Saidane et al., la présence d’un SCML constitue un facteur de mauvais pronostic dans le mal de Pott10. Une étude antérieure menée dans notre contexte ivoirien en 2015 avait montré que le SCML toutes étiologies confondues était présent dans 2,6 % des affections rhumatologiques dont le mal de Pott constituait la première étiologie (52 %)⁹. À notre connaissance, aucune étude ne s’est intéressée scricto sensu au SCML dans le mal de Pott. La littérature fait cas le plus souvent du SCML dont l’origine est tumorale et mécanique dégénérative^11-17. De ce qui précède, la connaissance et la recherche du SCML et surtout des déterminants qui influencent sa survenue dans le mal de Pott revêt une importance particulière afin de prévenir cette complication neurologique. Et ce d’autant plus que les patients qui en souffrent payent un lourd tribut au regard de l’impotence fonctionnelle résultante. C’est ce qui a guidé la réalisation de notre étude dont l’objectif était de déterminer la fréquence et identifier les facteurs prédictifs du SCML dans le mal de Pott à Abidjan.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Notre étude rétrospective et analytique a été menée au service de rhumatologie du CHU de Cocody à Abidjan (Côte d’Ivoire) sur une période de 10 ans et 6 mois allant du 1^er janvier 2010 à Juin 2021. Elle a impliqué 79 patients âgés de plus de 16 ans et plus souffrant d’un mal de Pott probable ou confirmé compliquée d’un SCML. Les patients ne disposant pas de tomodensitométrie (TDM) et/ou d’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’ont pas été inclus. Nous nous sommes intéressés aux données suivantes :

• Données sociodémographiques : fréquence hospitalière, âge, sexe, provenance, niveau socio-économique (NSE) et notion de promiscuité.
• Données cliniques : antécédents (statut VIH, antécédent de tuberculose antérieure et notion de contage tuberculeux), signes fonctionnels (caractères de la rachialgie : siège, horaire, mode d’évolution, durée d’évolution du mal de pott et la durée d’évolution du SCML), signes physiques (éléments constituants le syndrome rachidien, composants du syndrome lésionnel (névralgie cervico-brachiale, névralgie intercostale et cruralgie) et constituants du syndrome sous lésionnel (niveau sensitif, signes moteurs, signes sensitifs, troubles reflexes et troubles génitaux sphinctériens).
• Données paracliniques : biologie (vitesse de sédimentation (VS) et C réactive protéine (CRP), bacilloscopie ou recherche de bacilles alcoolo-acido-résistants (BAAR) et/ou polymerase chain reaction (PCR BK) et histologie (follicule de Koester), imagerie (radiographie standard, TDM et IRM, lésions observées de la SDT, mécanisme et siège de la compression médullaire).
• Données diagnostiques et étiologiques : diagnostic de présomption ou de certitude du mal de Pott et atteintes tuberculeuses associées.
• Caractéristiques thérapeutiques et évolutives : antibiotiques antituberculeux (Rifampicine (R) + Isoniazide (H) + Pyrazinamide (Z) + Ethambutol (E)), durée du traitement antituberculeux, corticothérapie, immobilisation vertébrale, traitement chirurgical, guérison ou perdus de vue.

Nous avons recherché une association entre les facteurs sociodémographiques, cliniques, paracliniques et la présence du SCML grâce au test de Chi carré de Pearson et au test de Student. Le test est significatif lorsque p est strictement inférieur à 0,05. L’analyse bivariée et multivariée par régression logistique a permis d’éliminer les facteurs confondants.
La SDT est probable lorsqu’elle est basée sur des arguments épidémiologiques (zone d’endémie tuberculeuse, notion de contage tuberculeux, promiscuité, précarité et pauvreté), cliniques (gibbosité, abcès froid, signes d’imprégnation tuberculeuse (SIT)), paracliniques (syndrome inflammatoire biologique avec VS accélérée et CRP élevée), image de spondylodiscite plus ou moins associé à des abcès calcifiés à l’imagerie), thérapeutiques et évolutifs (évolution favorable sous traitement antituberculeux)^1,3.

Le diagnostic de la SDT est confirmé par l’identification de bacille tuberculeux (diagnostique bactériologique) : BAAR à l’examen direct dans les liquides biologiques ou à la culture ou par la PCR BK ou par la mise en évidence du follicule tuberculeux à l’histologie de la pièce de biopsie discovertébrale (BDV). Le NSE a été défini de façon arbitraire sur la base du salaire minimum interprofessionnel garanti en vigueur en Côte d’Ivoire (à 60 000 franc CFA soit environ 90 €) : ainsi le NSE était bas (revenu mensuel inférieur à 250 000 franc CFA soit environ 380 €), moyen (revenu mensuel situé entre 250000 et 500 000 franc CFA) et élevé (revenu mensuel supérieur à 500 000 franc CFA soit environ 760 €).

RÉSULTATS

La fréquence hospitalière du SCML était de 24,01 % soit79 cas sur 329 SDT recensées pendant la période d’étude. Notre effectif était constitué de 41 hommes (51,90 %) et 38 femmes (48,10 %) dont l’âge moyen était de 42,83 ± 18,23 ans. Le NSE était bas (78,48 %), moyen (18,98 %) et élevé (2,54 %). L’antécédent tuberculeux, la notion de contage tuberculeux et le statut VIH positif étaient notés dans respectivement 5,06 %, 21,50 % et 12,65 % des cas. Le délai diagnostique moyen du mal de Pott était de 11,84 ± 7,83 mois et celui de la compression médullaire de 4,83 ± 2,60 mois. On notait des SIT dans 84,97 % des cas. Les composantes du SCML sont mentionnées à la figure 1. Le syndrome rachidien était constitué de la spinalgie palpatoire (93,42 %), la raideur rachidienne (32,89 %), la gibbosité (38,15 %) et les abcès froids le syndrome lésionnel (7,80 %). La névralgie cervicobrachiale (26,19 %) et la névralgie intercostale (73,81 %) constituaient le syndrome lésionnel. Le syndrome sous lésionnel est décrit dans le tableau1 en comparant ses composantes avec celles de la littérature. Les lésions observées à l’imagerie sont regroupées sur la figure 2. Le siège et le mécanisme du SCML sont observés au tableau 2.

Figure 1. Composantes du syndrome de compression médullaire.

Figure 2. Lésions observées à l’imagerie

La VS et CRP moyennes étaient respectivement de 49,50 ± 29,10 mm à la première heure et 48,64 ±24,10 mg/l. La bacilloscopie et la PCR BK ont été réalisées respectivement dans 30,40 % et 20,30 % des cas et ont été positives dans 29,20 % et 75 % des cas. L’histologie sur pièce de biopsie chirurgicale a été réalisée dans 7,60 % des cas et avais mis en évidence un follicule tuberculeux dans 100 % des cas. La SDT était présomptive dans 83,54 % des cas et confirmé dans 16,06 % des cas. Les atteintes tuberculeuses associées étaient pleuropulmonaires (80 %), ganglionnaires (10 %), et cérébrales (10 %). Tous les patients avaient eu un traitement antituberculeux (2 mois de RHZE suivi de 10 mois de RH) avec une durée moyenne de 12,4 ± 4,2 mois. La corticothérapie a été utilisée (55,69 %) et la neurochirurgie concernait 27,84 % des patients.

La figure 3 présente l’évolution du déficit neurologique. Sur les 79 patients, 54 étaient guéris du mal de Pott, 18 étaient perdus de vue et 7 étaient décédés d’une
cause autre que le mal de Pott.

Figure 3. Évolution du déficit neurologique.

DISCUSSION

►Au plan sociodémographique

La fréquence hospitalière du SCML dans notre étude 24,01 % soit 79 cas sur 329 spondylodiscit%) au Togo en Afrique de l’ouest et Abdelmoula et al. (24, 5 %) et El Khattabi et al. (25 %) au Maghreb17-20. Cependant elle était nettement supérieure à celles de Acharya et al. (8 %) en Asie et Baba-Aïssa et al. (9,75 %) en Europe (France) et inférieure à celles Gbané et al. au Niger (44 %) et Lamini et al. (44,44 %) au Congo21-24. Cette fréquence plutôt élevée dans notre étude et encore plus dans d’autres pays d’Afrique noire pouvait s’expliquer d’une part par le fait que le pool des patients avec un SCML passe par les urgences qui les orientent directement dans les services de rhumatologie en raison de l’étiologie rachidi syndrome purement neurologique. D’autre part, elle se justifiait également par le retard diagnostique du mal de Pott observé en général dans notre contexte variant de 6,43 à 10 mois^18,24-26. Les adultes jeunes étaient la cible principale dans notre étude comme dans la plupart des études démontrant le cout socioéconomique conséquent du SCML puisque cette tranche d’âge est la plus active dans notre contexte^{4,17,24,27,28}. Cependant la littérature ne présentait pas de prédominance ni d’âge ni de sexe^1,29. Quoique l’âge soit associé à la survenue du SCML dans l’étude de Vaishnav et al. et soit reconnu comme un facteur de mauvais pronostic^1,4,10,29.
Le NSE était bas dans notre série comme dans la littérature et était lié à la survenue d’un SCML (P=0,04) de même que NSE moyen (P=0,02)24,30. La tuberculose prospère le plus souvent dans les milieux défavorisés où règnent la précarité, la promiscuité, la pauvreté et la surpopulation.

►Au plan clinique 

Le délai diagnostique du SCML était en moyenne de 4,83 mois après le diagnostic du mal de Pott dans notre étude comme dans les études de Konaté (plus de 3 mois chez 75 % des patients) au Mali, de Kassègne (3,72 mois) au Togo, de Elboukili (3 mois) au Maroc^31-33. Chez Vaishnav et al. , ce délai était encore plus long (8 mois)⁴. Le SCML en soit nécessite un diagnostic précoce et une prise en charge rapide sinon les chances de récupération fonctionnelle des patients se voient réduites. Ce retard diagnostique observé est multifactoriel : le faible NSE des patients,  l’absence de consultation dès le premier signe du SCML, la longue durée d’évolution du mal de Pott. Quoique le retard diagnostique n’était pas lié dans notre étude à la survenue du SCML. Le syndrome rachidien était observé dans 96,20 % des cas dans notre série comme chez Konaté au Mali (82 %), Kassegne et al. au Togo (82 %) et Ndao et al. au Sénégal (88,23 %)^31,32,34. En revanche, chez Elboukili au Maroc, il représenterait 44% des cas³³. Le syndrome rachidien est généralement celui qui guide l’orientation des patients en rhumatologie, spécifiquement la spinalgie palpatoire (93,4%) et surtout la raideur rachidienne (32,8%) qui étaient, dans notre étude, liées à la survenue du SCML (P=0,02). Le syndrome lésionnel (53,16%) dans notre travail était constitué de la NCB (26,19%) et la NIC (73,81%), superposables à celui de Kassegne et al. (54%)³². Dans d’autres études, le syndrome lésionnel était observé dans 75% des cas (NCB 28,57% et NIC 57,14%) chez Konaté, Kassegne (54%) des cas et Ndao et al. (29,41%)^31,32,34. Le syndrome sous-lésionnel était variable dans notre étude comme dans la plupart des études et dominé par les troubles moteurs (73,43%) et les troubles des réflexes (90,62%) (tableau 2). Cette variabilité des signes pouvait s’expliquer par le délai diagnostique long du SCML. Les troubles moteurs étaient constitués de parésie (tétra et paraparésie) (68,07%) et plégie (tétra et paraparésie) (31,91%) et étaient superposables aux résultats des autres études dans la littérature (Konaté : parésie 64,3% et plégie 35,6% ; Elboukili : parésie 52,37% et plégie 47,61% ; Kassegne : parésie 29% et plégie 71%)^31-33.

►Au plan paraclinique 

La TDM avait été l’imagerie de choix dans notre étude (84,81 %) et l’IRM réalisée dans 28,92 % des cas contrairement aux autres études notamment Konaté (TDM 28,20 % ; IRM 78,50 %) au Mali, Ndao et al. (TDM 23,52 % ; IRM 41,17 %) au Sénégal et Elboukili (TDM 16 % ; IRM 52,37 %) au Maroc^31,33,34. Le coût de l’IRM très élevé dans notre contexte a constitué un facteur limitant chez nos patients sans assurance-maladie.
Néanmoins la TDM et/ou l’IRM avaient permis d’objectiver que le principal siège de la compression médullaire était l’étage dorsal (60,75 %) comme dans la littérature et que l’épidurite non abcédée constituait le mécanisme de compression prépondérant (74,31 %)^31-34.Les principales lésions observées respectivement à la TDM et à l’IRM dans notre étude étaient la spondylodiscite (91,04 % ; 100 %), l’épidurite non abcédée (70,14 % ; 68,18 %) et les abcès des parties molles (76,11 % ; 63,63 %) et cette dernière lésion constituait un facteur indépendant prédictif du SCML (P=0,013). On observait dans notre travail une différence significative entre la topographie cervicale (P<0,001), dorsal (P<0,001), dorsolombaire (P=0,04), lombaire (P<0,001) de la spondylodiscite et la survenue du SCML. Mieux encore ces différentes topographies constituaient des facteurs prédictifs indépendants dans notre étude.

►Au plan thérapeutique et évolutif

Outre le traitement antituberculeux pris les patients pendant une période moyenne de 12,4 ± 4,2 mois, la corticothérapie a été utilisée (55,69 %) et 27,84 % des patients avaient eu un traitement neuro chirurgical. La corticothérapie peut être utile dans les compressions molles mais elle reste une solution d’attente avant la neurochirurgie qui reste le traitement de base en présence de tout SCML. Très peu de patients ont été opérés dans notre étude en raison du cout de la prise en charge globale. Sur les 79 patients, 54 étaient guéris du mal de Pott, 18 étaient perdus de vue et 7 étaient décédés d’une cause autre que le mal de Pott. Pour le SCML, la récupération dans notre étude avait été complète (50,63 %) et incomplète dans 22,78 % des cas, le déficit était stationnaire dans 3,81 % des cas et 22,78 % des patients étaient perdus de vue. Dans la littérature, on observait également des fortunes diverses pour les patients notamment respectivement chez Konaté et Ndao et al. : récupération complète (7,15 % et 35,29 %), incomplète (39,28 % et 17,64 %), déficit stationnaire (Konaté 14,28 %), perdus de vue (10,72 % et 17,64 %), décès (21,42 % et 29,41 %), aggravation du déficit (Konaté 7,15 %)31-34.

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