Le congrès 2015 de l’ACR, au bord de la baie de San Francisco, fut consacré comme à chaque fois à tous les thèmes de la rhumatologie, mais certains furent cependant plus riches que d’autres. Citons, les nouveaux traitements (inhibiteurs des tyrosines kinases, monoclonaux anti-IL17, anti-IL12 et IL23) dans les rhumatismes inflammatoires ; les progrès dans le domaine du rhumatisme psoriasique, l’imagerie sous toutes ses formes (IRM dans les SPA, échographie dans le Horton), les avancées en rhumatologie pédiatrique... Nous allons tenter d’en retenir les principaux messages.
Rhumatisme psoriasique
Le GRAPPA n’est pas une réunion d’œnologues mais le Group for Research Assesment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis. Ce groupe a déjà émis des recommandations sur le traitement des diverses manifestations du psoriasis et du rhumatisme psoriasique en 2009 et les actualise en 2015 en se basant sur des revues extensives de la littérature. Il est difficile de résumer cela en quelques lignes mais l’intérêt de ce travail est de mettre les choses au clair en matière de traitement (ce qui est fortement ou faiblement recommandé ou déconseillé) et d’aider le clinicien au choix thérapeutique. Ces recommandations, atteinte clinique par atteinte clinique et molécule par molécule sont en ligne (#7).
Les études génétiques ont à ce jour identifié des gènes prédisposant au rhumatisme psoriasique, qui sont aussi communs avec ceux prédisposant au psoriasis. Un consortium britannique isole pour la première fois un SNP au sein du gène du récepteur de l’IL23 (IL23R) spécifique de la maladie articulaire dans une première cohorte et valide ses résultats dans une seconde cohorte de rhumatismes psoriasiques européens (#100). On pourrait donc imaginer identifier les patients psoriasiques à risque de développer une atteinte articulaire et leur proposer un traitement préventif par l’Ustékinumab (qui bloque IL23)...
Quel est le risque néoplasique des patients souffrant de Rhum Pso ? Les données déjà disponibles sont rassurantes. L’analyse de la Cohorte de la Mayo Clinic va dans le même sens. Le suivi à 15 ans des patients souffrant de Rhum Pso et d’une cohorte appariée pour l’âge et le sexe montre qu’il n’y a pas de signal inquiétant. Le nombre de cas détectés dans les deux cohortes est identique à 15 ans (9,3 et 9,2 %). La seule différence est une sur représentation des cancers non mélaniques de la peau dans le groupe psoriasique (23 vs 14) renforçant la nécessité d’une surveillance dermatologique accrue chez ces patients (#1684).
Le Brodalumab est un anticorps anti-IL17R qui est testé dans le Rhum Pso (#2872) dans une étude de phase II. Les 168 patients reçoivent deux doses (140 ou 280 mg) toutes les deux semaines pendant 3 mois, puis entrent dans une étude ouverte d’extension. L’objectif primaire est le taux de réponse ACR20 et 50 à 3 mois. Il s’agit de femmes (64 %), blanches (94 %), de poids moyen 91 kg, d’âge moyen 52 ans. Les réponses ACR20 et 50 sont respectivement de 39 % et 14 % dans le groupe traité contre 18 % et 4 % dans le groupe placebo. Le bénéfice reste stable jusqu’à deux ans. Parmi les effets secondaires on note des complications infectieuses au premier plan (cutanées, respiratoires, urinaires...) et des candidoses. Le profil d’efficacité assez modeste et la fréquence des accidents infectieux incitent à la prudence et à l’attentisme...
Le secukinumab (anti-IL17A) a été testé dans le Rhum Pso. C’est une étude prospective sur 52 semaines, évaluant 3 doses de secukinumab ou un placebo chez 397 patients souffrant de rhum pso et en échec des anti-TNF (#2146). L’objectif primaire est la réponse ACR20 à 6 mois. Sur les 397 patients enrôlés, 35 % sont en échec des anti-TNF. à la 24e semaine, les réponses ACR20, 50, 70 et PASI75 et 90 sont respectivement dans les groupes 300 mg et dans le groupe placebo de : 45 % vs 14 % ; 27 % vs 8,6 % ; 15 % vs 0 % et 63 vs 8 %. Les résultats sont identiques, que le patient soit ou non en échec des anti-TNF. L’étude FUTURE (phase III) dans la même indication a suivi plus de 600 patients sur deux ans (#2148, #2886). Elle confirme le bénéfice clinique, montre que dans les deux groupes traités, 84 % des patients n’évoluent pas au plan radiologique sur les deux ans de suivi. Enfin la tolérance est bonne. Sur le plan cutané la molécule est intéressante pour la réduction des atteintes cutanées du psoriasis, mais aussi des lésions unguéales qui régressent significativement (2844, #2853).
Ixekizumab est une IgG4 antiIL17A (Eli Lilly) qui se positionne aussi dans le rhumatisme psoriasique. Après une dose de charge, 417 patients reçoivent le produit ou un placebo pendant 24 semaines. L’objectif primaire est l’évolution des PRO. Les données présentées à S12 et S24 montrent une évolution intéressante par rapport au placebo (#2924). Dans une autre étude les patients (#977) sont randomisés pour recevoir soit l’Ixekizumab soir l’ADA. L’objectif primaire est le score ACR20 à 6 mois. L’analyse montre la supériorité manifeste de l’Ixekizumab par rapport à l’ADA (ACR20 60 % vs 51 %, PASI75 69 % vs 33 %, baisse du DAS-2 pts vs -1,5 pts).
Microcristaux
L'analyse d’une population de 13 700 patients goutteux d’origine européenne recherche des associations entre le déclenchement d’une crise de goutte et la consommation de certains aliments parmi une liste de 66 aliments. L’enquête diététique complexe est ensuite ajustée en fonction du sexe, de l’âge, de la ménopause, de la fonction rénale, de l’usage de diurétiques et d’hypo uricémiants. Six nouvelles associations très significatives sont rapportées. Le pain complet, le beurre de cacahuète, les oeufs, la margarine et les fruits (excepté les citrons) font baisser l’uricémie de 0,36 à 1,09 μmol/l à chaque fois qu’ils sont consommés par semaine. A l’inverse les frittes augmentent l’uricémie de 2,3 mmol/l à chaque consommation par semaine. L’étude confirme aussi le pouvoir hypouricémiant déjà connu du fromage, du lait écrémé, des pommes, des pêches, des légumes verts, et hyper uricémiant -déjà connu - de la bière, des crustacés, du thé et de l’alcool, du vin, des volailles, des tomates et du sucre en poudre (#218).
Le traitement de la goutte protège-t-il la fonction rénale ? Une méta analyse portant sur 5817 article concernant 316 000 patients (#232) montre que l’hyper uricémie s’accompagne d’un risque de réduction de la fonction rénale de plus de 3 ml/min/1,73m2 /an et ou d’apparition d’une protéinurie. A l’inverse l’instauration d’un traitement hypouricémiant (par comparaison au placebo) protège la fonction rénale de toute nouvelle dégradation et la stabilise (#232).
De nombreux patients ne répondent pas correctement au traitement hypouricémiant, en dépit d’une dose correcte d’allopurinol et d’une adhérence correcte au traitement (au moins 300 mg/j). Une étude génétique récente a montré une association possible entre un allèle du gène ABCG2rs2231142 et la non réponse. Le travail présenté (#3078) analyse 246 patients, tous goutteux (critères ACR) et participant à une étude sur l’Allopurinol. Ils sont classés en fonction de la réponse (uricémie < ou > 60 mg/l). Leur adhérence thérapeutique est vérifiée par le dosage plasmatique du médicament. Les mauvais répondeurs ont une uricémie moyenne de 75 mg/l malgré un traitement moyen de 413 mg/j d’allopurinol. L’analyse en régression logistique montre une association significative entre le variant ABCG2rs2231142 et le fait d’être mauvais répondeur à l’allopurinol, ce qui pourrait en faire un teste de dépistage pré thérapeutique intéressant.
Les infiltrations intra articulaires de corticoïdes sont elles dangereuses ? Une réponse partielle avait rassuré les cliniciens il y a une douzaine d’années. Une confirmation vient d’en être faite en plénière (#897). C’est un travail du NIH qui apprécie les effets de l’Héxatrione sur le cartilage articulaire. Un groupe de 140 patients avec une gonarthrose symptomatique et une synovite en échographie, est randomisé pour recevoir soit le produit soit du sérum salé tous les 3 mois pendant deux ans (8 injections). L’objectif primaire composite associe le WOMAC, des échelles de fonction. Une IRM annuelle apprécie le cartilage (état, épaisseur, franges...), l’os sous chondral, les synovites et le volume de fluide... Ces patients se composent de 54 % de femmes, avec un IMC médian de 31,2. 90 % ont terminé l’étude dans chaque bras. L’analyse ne montre aucune différence entre les deux groupes sur aucun des objectifs primaires et secondaires (Womac, test de fonction, test de marche, IRM quantitative et semi quantitative). Les taux de diabète et d’HTA sont faibles et identiques dans les deux groupes. En conclusion une infiltration de corticoïde intra articulaire apparaît sans inconvénient détectable mais semble incapable d’enrayer la progression de la destruction cartilagineuse chez les patients arthrosiques.
Sclérodermie et Myosites
Le Mycophenolate Mofétyl comme solution ultime des HTAP de la sclérodermie ? Il n’y a pas à ce jour de solution simple à l’atteinte interstitielle sclérodermique, complication grave et souvent fatale de la maladie... Plusieurs travaux parcellaires ont suggéré que le MMF avait des propriétés anti-remodelage et anti fibrotique au cours de l’affection, sans le démontrer. La database de l’EULAR permet d’analyser le devenir des patients en fonction de la présence ou non d’une atteinte respiratoire et de l’usage ou non du MMF (#2985). Tous les patients sclérodermiques, ont été stratifiés selon leur atteinte (CPT < ou > 70 %), avec ou sans MMF (ceux traités par endoxan ont été exclus). Parmi les 12 000 patients de la base, 1 264 remplissent les critères. Leur analyse montre que l’évolution des EFR et de la survie est bien meilleure dans le groupe recevant du MMF que chez ceux qui n’en reçoivent pas. Même si ce travail n’est pas randomisé ni prospectif il apporte une information importante chez des patients dont la maladie est considérée comme totalement incurable.
Les anticorps anti-HMGCR (anti Hydroxy Méthyl Glutaryl Coenzyme A Reductase) sont connus depuis deux ou trois ans et apparaissent chez des sujets âgés, souvent exposés aux statines (dont le mode d’action est justement de bloquer cette enzyme) et qui développent des myosites souvent sévères. Les auteurs français montrent (#945) à partir d’une cohorte internationale de 1 250 patients avec myosites, que les myosites avec anti-HMGCR peuvent se présenter sous toutes les formes cliniques connues (dermato ou polymyosites, de l’adulte ou de l’enfant...) mais que la forme clinique la plus fréquente est celle dite de myosite nécrosante. Dans cette catégorie de myosites particulièrement graves (aussi nommées myosites nécrosantes à médiation immune), des anticorps anti-HMGCR sont présents chez 45 % des patients. Ces patients ont consommés des statines dans 75 % des cas avant la myosite. Les mêmes auteurs montrent aussi que dans cette population de patients, il existe un risque très important de cancer associé (17 % des patients), ce qui jette un peu plus le flou sur l’explication physiopathologique de cette curieuse affection.
On sait que le diagnostic et surtout le pronostic des myosites passe actuellement par la détection des auto anticorps qui leurs sont associés. Il faut donc saluer l’arrivée d’un petit nouveau (époque bénie ou un nouvel anticorps est décrit chaque année...) rapporté par le prestigieux Karolinska de Stockholm (#15L). Ce qui est surprenant jusqu’à ce jour est que les auto anticorps des myosites sont dirigés contre des composants protéiques intracellulaires ubicuitaires sans spécificité musculaire. Les auteurs rapportent pour la première fois une immunisation dirigée contre une protéine musculaire nommée « Four An A Half Lim Domain1 » (FHL1) qui est une protéine dont le déficit est connu et se traduit par des myopathies génétiques. L’analyse en immunoblott de sérum de patients avec une myosites, de témoins appariés et de sujets souffrant d’autres maladies auto immunes mais sans atteinte musculaire, montre que ces anticorps anti FHL1 sont présents chez 25 % des patients et pas chez les contrôles. Le profil clinique de ces patients semble être celui d’une myosite nécrosante. Enfin l’immunisation de la souris avec la protéine déclenche une maladie musculaire. Au plan physiopathologie, FHL1 est une cible de Granzyme B, ce qui explique les nécroses musculaires. Une jolie piste à suivre... !
Au cours des myosites inflammatoires, le traitement immunosuppresseur est basé et adapté sur la valeur des CPK, cependant de nombreux patients ont des CPK normales... C’est chez eux que l’IRM musculaire pourrait avoir toute sa place (#297). Les auteurs montrent que le score IRM (inflammation et œdème) s’améliore sous traitement permettant d’ajuster correctement le traitement chez ces patients avec des CPK normales. L’étude porte sur une courte série mais demande à être validée à large échelle.
PPR, Horton, vascularites
Depuis des années on assiste à un duel entre partisans de la biopsie des artères temporales et partisans de l’échographie, chacun développant ses arguments... Clairement cette année les partisans de l’échographie ont gagné haut la main...
Le groupe de Luqmani à Oxford a analysé rétrospectivement 118 patients adressés pour suspicion de Horton (89 cas) et PPR (31cas). Les patients sont examinés (#1954) et ont une échographie qui est considérée positive en cas de présence de signe du halo. 32 fois l’écho est positive (dont 9 ont une BAT : 4 pos et 5 neg !!) tous sont traités par corticoïdes ; 50 fois l’écho est normale (dont 20 ont une BAT, 1 seule positive ! et seulement 5 sont traités) ; 7 fois l’écho ne permet pas de conclure et une BAT est alors justifiée, montrant la supériorité de l’écho sur la BAT. Chez 48 patients avec un diagnostic de Horton, en cas de suspicion de rechute, une écho est faite, dans 25 cas elle montre de nouvelle lésions et dans 23 cas la disparition des lésions connues, permettant un meilleur ajustement des traitements.
La même équipe a enrôlé prospectivement 430 patients issus de 20 centres Britanniques, tous suspects de Horton afin de comparer les valeurs respectives de l’échographe et de la BAT (#2160). Les données sont disponibles sur 381 patients (âge moyen 71 ans, 72 % de femmes), dont 257 soit 67 % ont un diagnostic formel de Horton. L’analyse montre que la sensibilité de la BAT est de 39 % (IC95% 33-46), moindre que celle de l’écho (54 %, IC95 48- 60 %), par contre la spécificité de la BAT est supérieure à celle de l’écho (100 % vs 81 %) si l’on prend la BAT comme gold standard. La combinaison de l’examen clinique et de l’écho est plus efficace en termes médicoéconomiques que la combinaison examen clinque et BAT (économie de 493£ par patient). Une stratégie qui propose une échographie systématique et une biopsie uniquement aux cas dont l’écho est négative mais dont le risque clinique est modéré ou fort à une sensibilité de 95 %, une spécificité de 77 % et économise 498£ par patient.
Dans une autre étude portant sur 139 patients tous suspects de Horton (#1955), et bénéficiant d’une échographie et d’une BAT, les auteurs montrent que la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de l’écho et de la BAT sont respectivement de 78 vs 80 %, de 95 vs 90 %, de 97,4 vs 95,5 % et de 66,1 vs 63,6 %.
Une revue de la littérature va dans le même sens en analysant les sensibilités spécificité VVP et VPN des signes échographiques que sont le halo (uni ou bilatéral), les sténoses et les occlusions (1958). Enfin si l’on compare les capacités diagnostiques de l’écho et de l’IRM (#1959), à détecter les lésions vasculaires au cours des vascularites l’avantage va nettement en faveur de la première pour détecter plus de lésions chez plus de patients que l’IRM ou pour rechercher des lésions épiaortiques chez les patients avec un Horton (#1954,1957,1958,1959).
L’avantage de l’échographie est net... Pour beaucoup d’auteurs la valeur de l’échographie est supérieure à la biopsie (l’écho analyse tout le vaisseau, la biopsie seulement un fragment...).
Le Tocilizumab apparaît comme une alternative très intéressante aux corticoïdes dans la PPR comme le montrent plusieurs études. L’étude ouverte du CRI, sur 7 cas, montre (#1986) un effet rapide à 6 mois et un sevrage en corticoïdes chez des patients avec une PPR rebelle. L’étude prospective de phase II de Brest (#1987) analyse 20 patients naïfs de tout traitement et recevant le TCZ (en première intention) à la dose de 8 mg/kg, puis après deux mois, une corticothérapie orale basée sur la valeur du DAS PMR (0,15 mg >/kg/j si PMR < 10 et 30 mg si PMR > 10). Le PPR DAS à l’inclusion est de 36 points et baisse à la 12e semaine en dessous de 10 chez tous les patients qui sont donc inclus dans le bras faible dose. La valeur médiane des PMR DAS à la 12e et la 24e semaine est respectivement de 4,5 pts et de 0,95 points. L’évolution clinique est donc rapidement favorable, plus qu’en échographie et en IRM. Le traitement par TOCI permet une épargne de 70 % des doses de stéroïdes. Un travail américain similaire montre l’efficacité du produit dès le second mois et sa capacité au sevrage cortisonique (#3144). Tous ces résultats sont très encourageants mais demandent à être confirmés à plus large échelle et surtout à plus long terme afin de préciser la place exacte du produit dans la PPR.
Quelle place pour le TCZ dans la maladie de Horton ? Une étude ouverte Française (#1980) analyse le bénéfice du TCZ chez 27 Horton dont la maladie reste active après 18 mois de traitement et l’association d’une corticothérapie et d’un immunosuppresseur. La molécule administrée à la dose de 8 mg/kg/ mois est efficace chez 21 patients, 6 restant symptomatiques. On note une baisse de la CRP moyenne de 40 à 1,5, une réduction des stéroïdes de 26 à 10 mg/j. Un patient décède de sepsis, un fait une péricardite tuberculeuse, 2 font des cytopénie grave… A l’arrêt du TCZ un quart des patients rechute.
Un travail prospectif suisse (#1L) traite des patients avec un Horton (critères ACR) soit par le TCZ (8 mg/kg/mois) soit un placebo et une corticothérapie orale débutée à 1 mg/kg et réduite de 0,1 mg/kg par semaine pendant 8 semaines puis de 0,5 mg/kg pendant 4 semaines puis de 1 mg par mois. L’objectif primaire est le nombre de patient en rémission complète au 6e mois. Trente patients sont inclus. A la douzième semaine, 17/20 dans le groupe TCZ et 4/10 dans le groupe corticoïdes sont en rémission (85 % vs 40 %, P=0,03). A un an 17 des patients sous TCZ et 2 de ceux sous corticoïdes ont une évolution sans rechute (p=0,003). Ce travail démontre bien l’efficacité du TCZ chez des Horton récents.
Un travail irlandais traite de façon prospective ouverte une série de patients avec une artérite de Horton considérée rebelle au traitement corticoïdes et immunosuppresseurs par l’Ustékinumab (#2161). Ces 12 patients ont fait au moins 3 rechutes de leur affection, 83 % ont des effets secondaires des corticoïdes ; ils reçoivent le produit pendant 8 mois. On observe une bonne tolérance, un arrêt des signes cliniques et un arrêt des rechutes sous traitement, une réduction des corticoïdes de 23 à 5 mg (moyenne). Cette première étude semble prometteuse en l’état.
Les patients souffrant de péricardite récidivante sont souvent mal soulagés par les AINS, les corticoïdes ou la colchicine. Le but du travail présenté est d’évaluer l’Anakinra dans cette indication, en partant de l’idée que ces patients souffrent en fait de syndrome auto inflammatoire « a minima ». Il s’agit de 20 adultes avec au moins 3 épisodes de péricardite inflammatoire (en moyenne 7, durée de 2,5 mois par poussée), tous cortico dépendant qui reçoivent le produit à la dose de 100 mg par jour pendant 2 mois, à cette date ils sont randomisés pour continuer ou recevoir un placebo. Les patients sous traitement voient disparaitre tous les signes cliniques et biologique et sont sevrés en corticoïdes. Tous ceux qui reçoivent le placebo rechutent, mais pas un seul dans le bras actif après 6 mois (p<0,00001). Cette approche semble donc une alternative intéressante à la corticothérapie (#3077).
Ajouter de l’azathioprine à la corticothérapie dans les vascularites systémiques des sujets âgés sans facteur de mauvais pronostic permet-il d’augmenter le taux de rémission et baisser les rechutes ? La réponse est non comme le montre X Puéchal (#1806). 101 patients sont inclus (19 PAN, 25 MPA, 51 EGPA), tous sans critère de gravité sur le FFS. Ils reçoivent une corticothérapie de 1 mg/kg/jour, réduite sur un an avec l’AZA (2 mg/kg/j) ou un placebo. À deux ans le taux d’échec est identique dans les deux groupes, les objectifs secondaires (délais de rémission, dose cumulée de corticoïdes…) sont aussi identiques, montrant que cette stratégie est inutile.
Les vascularites de la cryo du virus C sont traitées par l’interféron et/ou le Rituximab, qui ne sont pas toujours efficaces ni dénués d’effets secondaires. Un travail (#3228) a testé l’association Sofosbuvir (400 mg/j) et Ribavirine (200 à 1400 mg/j) chez 24 patients. A 5 mois, tous sont en rémission (qui arrive parfois très précocement). Les manifestations cutanées et articulaires disparaissent toutes, les atteintes rénales et neurologiques s’améliorent dans 80 et 94 % des cas. Le taux sérique de C4 se corrige et la cryo devient indétectable. Le traitement est bien toléré.
Uvéïtes
Une étude américaine évalue le bénéfice de l’ADA (vs placebo) chez 217 patients avec une uvéïte non infectieuse traitée par corticoïdes depuis deux semaines. Ils sont randomisés pour recevoir soit ADA (40 mg par semaine) pendant 6 semaines soit un placebo. L’objectif est la rechute dans l’année suivante (#2038), l’objectif secondaire est un score ophtalmologique complexe. L’analyse montre une supériorité de l’ADA (p<0,0001) avec une rechute en moyenne à 24 semaines sous ADA contre 13 sous placebo, et un avantage du produit sur tous les scores ophtalmologiques. La tolérance est bonne.
Un travail français -ouvert- compare le bénéfice de l’IFL vs l’ADA dans des uvéïtes sévères. Le travail n’est pas randomisé et inclus 203 patients avec une uvéïte bilatérale chez 163. Les causes principales sont un Behçet (38 %), une AJI (20 %), une SPA (11 %) une sarcoïdose (5 %). L’analyse est faite avec un score de propension et montre que 96 % des patients atteignent une réponse complète ou partielle. L’analyse univariée montre qu’avoir un Beçhet et déjà fait 5 poussées s’associe à une réponse complète. Avoir déjà reçu un immunosuppresseur est un facteur d’échec. La réponse est identique avec l’une ou l’autre molécule. 12 % des patients ont un effet secondaire grave (#2036).
Un travail britannique (#3L) publie la première étude prospective qui traite des enfants de 2 à 18 ans souffrant d’uvéïte au cours d’une AJI, par l’adalimumab. L’atteinte oculaire est évolutive malgré le MTX pendant 3 mois. Ils sont randomisés pour recevoir soit ADA (20 ou 40 mg tous les 15 jours selon le poids< ou > 30 kg) soit un placebo pendant 18 mois puis un suivi de deux ans. L’objectif primaire est la date de la rechute, l’objectif secondaire est un score d’inflammation oculaire. L’étude est interrompue prématurément en raison d’une supériorité manifeste sur les 90 premiers patients à l’analyse intermédiaire. Le travail montre l’effet supérieur de l’ADA (p<0,0001) sur tous les critères. La tolérance est bonne avec un taux identique d’effets secondaires dans les deux groupes, un peu plus d’infections dans le groupe ADA, conforme à ce qui est connu.
Sjögren
L'exploration échographique des glandes salivaires est à la mode. L’idée est de remplacer la biopsie par l’échographie pour faire le diagnostic. Une étude du J Hopkins portant sur l’analyse échographique des glandes salivaires de 220 patients à la recherche de « lésions hypo échogéniques » qui ont été décrites comme spécifiques de la maladie. Parmi ces 220 patients, (consultant pour un syndrome sec), 116 répondent aux critères de classification de l’affection, les autres servent de contrôles. Des lésions hypoéchogéniques sont présentes chez 47 % des Sjogren contre 2 % des témoins (p=0,0001). La BGSA montre un focus score >1 chez 80 % des Sjogren, ces lésions histologiques sont fortement associées avec la présence de signes échographiques, de même la présence d’un anti-SSA, d’une hypergammaglobulinémie et d’une leucopénie. Ces résultats sont intéressants mais demandent à être validés et reproduits à large échelle.
L’intérêt du traitement du Sjögren par le RTX est débattu, avec peu de bénéfices à mettre sur le compte de la molécule… Une autre étude rapporte des résultats négatifs. L’étude TRACTISS est la plus importante étude randomisée double aveugle appréciant le bénéfice du RTX dans cette indication. Il s’agit de 133 patients anglais recevant soit un placebo soit le RTX à la dose de 1gr aux semaines 0 et 2, 24 et 26 (schéma classique). L’objectif primaire est la proportion de patient qui s’améliorent d’au moins 30 % sur le score EVA de fatigue ou de sécheresse à la 48e semaine. Les mesures secondaires sont l’EVA globale, le score d’activité, les scores oculaires et bucaux etc. Aucune différence significative n’est observée entre les deux groupes sur les critères de jugement utilisés. Il faut savoir cependant que ce sont des patients avec une maladie ancienne (6 ans) et avec un score ESSDAI bas (5,7) ce qui n’est peutêtre pas la population idéale pour observer un effet thérapeutique.
Des essais de traitement de 52 patients Sjögren par le Baminercept, récepteur soluble de la Lymphotoxine T couplé à un fragment Fc ne montre aucun avantage (#3203) contre placebo et allonge donc la liste des stratégies anti-B peu ou pas efficaces dans la maladie, dans l’état actuel de leur utilisation.
Lupus
Les patients lupiques ont la réputation d’être difficile à suivre : mauvaise compliance thérapeutique, mauvaise adhérence aux stratégies proposées, etc. Ceci est d’autant plus vrai s’il s’agit de populations défavorisées. Il faut donc saluer un travail présenté en plénière qui démontre l’intérêt et l’efficacité (#1995) d’une application pour smartphone qui collecte les « PRO » (patients reported outcome). C’est une étude sur 24 mois, randomisée concernant 147 lupus égyptiens. Pendant la première année les patients sont vus tous les 3 mois pour une consultation classique et éduqués à la réalisation d’un SLEDAI et d’un SLICC et des PRO. Ils sont randomisés pour continuer de la même façon l’année suivante ou utiliser une application qui collecte leurs données de façon mensuelle et les adresse au médecin qui réagit si besoin. Si la variation du SLEDAI dépasse 4 points ils viennent à l’hôpital. L’analyse montre qu’en moyenne en fin de première année les valeurs moyennes du groupe entier sont de 8,7 pour le SLEDAI et de 1,9 pour le SLICC. En fin de seconde année les valeurs moyennes sont respectivement de 3,1 et 1,2 dans le groupe utilisant l’application et 7,6 et 1,8 dans le groupe contrôle. L’adhérence thérapeutique est clairement moins bonne dans le groupe classique, démontrant l’intérêt de cette approche.
Les femmes lupiques et/ou souffrant d’un SAPL sont à haut risque de complications fœtales. Cependant il est difficile de détecter les grossesses à risque avec exactitude. L’étude PROMISSE - présentée en plénière - étudie les variations des fractions du complément dans cette situation en appréciant leur valeur prédictive. Il s’agit de 409 femmes et 200 contrôles. Sont exclues les grossesses multiples, une corticothérapie > 20 mg/j, une protéinurie > 1 g/j et une insuffisance rénale. L’objectif est la mesure des évènements graves (mort foetale, mort néonatale, éclampsie, retard de croissance). Les dosages des fractions Bb et C5-9 du complément sont mesurés tous les mois. On observe 20 % de complications, par comparaison avec les patients sans complications : les fractions Bb et C5-9 sont significativement plus élevées, ceci dès la 12e semaine de gestation et restent élevés au moins jusqu’à la 31e semaine en faisant un marqueur prometteur (#1996).
Anifrolumab est un monoclonal anti-Interféron développé dans le lupus et dont les résultats sont présentés (#3223). 305 lupiques avec une maladie active malgré un traitement conventionnel sont randomisés pour recevoir le produit à la dose de 300 ou de 1000 mg tous les mois (ou un placebo) en IV pendant un an. Les patients sont stratifiés selon la dose de corticoïdes, le SLEDAI et la signature interféron. L’objectif primaire est un score composite associant la réponse SRI et la réduction des corticoïdes à 6 mois. Les objectifs secondaires sont la signature IFN et le score composite à un an. L’objectif primaire à 6 mois est atteint par 17 % des patients du groupe placebo contre 35 % du groupe actif (p=0,01). A un an les taux sont de 26 % pour le placebo et 56 % dans le groupe actif. Une réduction des corticoïdes en dessous de 7,5 mg par jour est obtenue chez 26 % dans le groupe placebo et 56 % du groupe actif. Une tendance à moins de poussée BILAG est observée dans le groupe actif. Une réduction de la signature interféron est notée sur 90 % des gènes analysés à un an. Des effets secondaires sont peu fréquents et identiques dans les deux groupes. Ces données encourageantes poussent au développement ultérieur de la molécule dans cette indication.
Les nouveaux critères de rémission du lupus de l’EULAR sont mis à l’épreuve de la vraie vie et donnent une autre image de la maladie… Pour rappel on définit la rémission sous traitement (RST) par SLEDAI=0, EVA avis du clinicien=0,5, Corticoïdes 5 mg/j sous plaquenil et immunosuppresseur et la rémission complète (REC) par SLEDAI=0, EVA avis du clinicien= 0, Corticoïdes 5 mg/j sous plaquenil seul. Le suivi de la cohorte de 1 555 lupus de M Petri à Baltimore montre que le temps médian pour arriver en RST est de 1,3 ans pour les femmes et 2,1 pour les hommes, et pour la REC de 2,8 ans pour les femmes et 5,7 pour les hommes. Parmi ceux en REC 52 % ont une rechute dans les 90 jours et 15 % supplémentaires font une poussée entre J90 et J160. Uniquement 16 % des patients ont une rémission d’au moins un an. L’origine afro américaine, la persistance d’un taux d’anti-DNA ou d’une hypo complémentémie prédisent la rechute. En pratique, c’est lorsque votre patiente est en rémission qu’elle a le plus de chance de rechuter (#986).
Rhumatologie pédiatrique
Les inhibiteurs de l’IL1 ont montré leur intérêt dans les AJI, mais il existe bien d’autres indications potentielles à leur usage. Le Canakinumab (Ilaris), anti-IL1 de longue durée d’action, se taille ainsi la part du lion dans ces indications hors AMM, seul son prix exhorbitant limite son usage… Dans la maladie périodique, chez des patients en échec de la dose maximale de Colchicine, la molécule (150 mg/mois) apporte une amélioration rapide des critères cliniques et biologiques ainsi que des outils de qualité de vie (#254, 262).
Dans une courte série de 6 femmes, toutes enceintes, avec une maladie évolutive, la molécule semble une solution thérapeutique intéressante (#259).
Chez les patients souffrant d’amylose, la molécule semble efficace sur les signes cliniques mais pourrait majorer la protéinurie sans que la raison de ceci soit bien claire (#261).
Chez les patients souffrant de CAPS, l’expérience du registre de Chappel Hill qui comporte 288 patients, suivis en moyenne 5 ans, montre clairement que le produit est plus efficace et mieux toléré que l’Anakinra avec une tolérance tout à fait satisfaisante (#937).
Chez les patients souffrant de TRAPS syndrome (#938) suivis dans le registre londonien (20 patients) la molécule induit une réponse complète chez 95% des patients à 15 jours de traitement, avec normalisation durable des paramètres cliniques et biologiques, sans signal inquiétant de tolérance. Enfin chez les sujets souffrant de syndrome hyper IgD (mutation mévalonate kinase), le produit administré chez 9 patients montre une capacité à réduire les crises (moyenne 6 en 6 mois baissant à 0 en 6 mois sous traitement) sans effet secondaire notable (#939).
Enfin dans les formes systémiques d’AJI une étude européenne rapporte l’étude extension en ouvert d’un travail publié dans le NEJM et concernant 134 patients, le suivi a un an montre la persistance du bénéfice obtenu et la bonne tolérance (#960).
La stratégie thérapeutique des AJI polyarticulaires non systémiques n’est pas bien claire, mais après une période de rémission il est de règle d’arrêter le MTX. Un travail allemand montre clairement que 50 % des patients rechutent après l’arrêt du traitement, mais que plus la période de rémission sous traitement (MTX) est longue (ici > 1 an, par comparaison avec ceux < 1 an) plus la probabilité de rechute diminue (#958).
Un nouveau marqueur diagnostique de la maladie de Still de l’adulte est proposé par une équipe japonaise : le dosage combiné de la Ferritine et de l’Hème Oxydase. Le dosage de la ferritine n’est pas inclus dans les critères de Yamagushi, qui demandent aussi la recherche exhaustive de nombreuses affections (infection, cancer…). Le suivi d’une cohorte de 111 patients avec une maladie de Still (active, éteinte, en rechute) montre que le dosage combiné de la Ferritine et de l’Hème Oxydase est significativement plus élevé chez les patients avec une maladie active qu’éteinte ou que les contrôles (qui comportaient des vascularites systémiques et des sepsis). Les auteurs proposent donc ce dosage comme biomarqueur de la maladie et appellent à l’utiliser dans d’autres cohortes pour valider son intérêt (#263).
