OBSERVATION

Une femme âgée de 42 ans était hospitalisée pour la première fois dans notre service en août 2017, pour une poussée douloureuse d’une spondyloarthrite (Spa) axiale malgré un traitement par sécukinumab.
Le diagnostic de SpA axiale avait été porté à l’âge de 29 ans devant des douleurs axiales cliniquement inflammatoires chez cette patiente porteuse du gène HLA-B27 et ayant des antécédents familiaux de SpA axiale chez un frère. La patiente avait été traitée préalablement par adalimumab arrêté au bout de 3 ans pour échappement thérapeutique, puis étanercept arrêté au bout de 12 mois pour échappement thérapeutique, puis certolizumab pégol arrêté au bout de 5 ans pour échappement thérapeutique, puis golimumab arrêté pour inefficacité primaire. Elle venait de recevoir ses 5 premières injections de sécukinumab (traitement d’attaque).

Elle était également traitée par de la prednisone (PRED) avec une corticodépendance entre 10 et 15 mg/j. La patiente n’avait ni trouble digestif, ni psoriasis, ni uvéite, et la seule manifestation extra-articulaire retrouvée à l’interrogatoire était une aphtose buccale récidivante, avec également un antécédent d’une poussée d’aphtose génitale pour laquelle nous n’avions pas de détail.
Il n’y avait pas de comorbidité mais un tabagisme actif à 5 paquets-années. Les douleurs étaient d’horaire inflammatoire, de siège lombaire et sacro-iliaque, avec une raideur matinale de 45 mn et un score BASDAI de 56/100. Il n’y avait pas d’enthésite, ni d’arthrite périphérique. L’examen physique mettait en évidence une raideur lombaire avec un indicede Schober à 10 + 1 cm. Il existait un syndrome inflammatoire  :  VS 96 mm/1°h, CRP 56 mg/l. On objectivait une sacro-iliite structurale radiographique bilatérale de stade II/III, sans syndesmophyte

Devant les antécédents d’aphtose et une ferritinémie pseudo-normale, des explorations digestives (fibroscopie oeso-gastroduodénale et coloscopie) étaient réalisées et s’avéraient normales. La poursuite du sécukinumab pour un total de 3 mois de traitement, en association avec la PRED 10 mg/j, n’entraînait aucune amélioration avec un CRP à 115 mg/l. On débutait un traitement par infliximab (IFX) intraveineux à la posologie de 5 mg/Kg, en association à du méthotrexate (MTX) per os (10 mg/s). L’effet thérapeutique de l’IFX était spectaculaire avec quasi-disparition des douleurs en 48h, ce qui faisait arrêter la PRED par la patiente de son propre chef.
Le syndrome inflammatoire disparaissait. Les perfusions d’IFX étaient poursuivies avec très bon effet clinique et biologique.
À partir d’avril 2018, les douleurs axiales de Spa réapparaissaient en fin d’intercure et la CRP ré-augmentait à 118 mg/l. Il était prescrit un TEP scanner au 18-FDG qui mettait en évidence un hypermétabolisme des parois de la crosse de l’aorte, avec un SUVm de 6,2 (Figures 1 et 2).

Figure 1. Coupe axiale de TEP scanner mettant en évidence l’hypermétabolisme de la crosse aortique.

Figure 2. Coupe sagittale de TEP scanner mettant en évidence l’hypermétabolisme de la crosse aortique

L’examen mettait aussi en évidence un hypermétabolisme très intense des espaces interépineux à l’étage dorsolombaire, de D11 à L2, et à un moindre degré de L4 à S1, traduisant des bursites interépineuses inflammatoires (Figure 3). Les perfusions d’IFX étaient rapprochées et une corticothérapie était à nouveau prescrite. Dans les mois suivants on notait la persistance de douleurs axiales en fin d’intercure, de nouvelles poussées d’aphtose buccale, le persistance d’une CRP élevée (61 mg/l). L’interrogatoire de la patiente objectivait une mauvaise observance thérapeutique de la corticothérapie. Le dosage de l’IFX sérique montrait un taux de 6,80 µg/ml, situé dans les valeurs thérapeutiques (4-12). Un angioscanner montrait un épaississement pariétal de 3 mm d’épaisseur maximale de la crosse de l’aorte, sans sténose, ni dilatation. Un avis était alors demandé dans un service de médecine interne de référence. Un bilan complet permettait d’éliminer une infection, notamment une syphilis, une tuberculose, une maladie de Whipple. De nouvelles explorations digestives endoscopiques étaient normales. L’échographie cardiaque transthoracique était normale. Il était conclu par les médecins internistes à une association entre une SpA axiale et une maladie de Behçet (aphtose bipolaire, aortite). Il était proposé le rapprochement des perfusions d’IFX 5 mg/Kg toutes les 4 semaines, de la colchicine 1 à 2 mg/j, le passage du MTX à la posologie de 25 mg/s par voie sous-cutanée (SC), 3 bolus de méthylprednisolone (MP) à 500 mg puis la PRED à 10 mg/j. Dans les mois et les années suivants, l’observance thérapeutique de la patiente s’avérera mauvaise. Il s’installait alors un état chronique avec un très bon état général, des poussées douloureuses intermittentes en fin d’intercure, parfois des aphtes buccaux, la persistance d’un syndrome inflammatoire biologique (CRP entre 50 et 180 mg/l) alors même que la patiente était presque asymptomatique et très satisfaite de son traitement par perfusions d’IFX. Elle ne souhaitait aucun changement thérapeutique, même après des explications données sur les risques de complication de l’aortite. De nombreux dosage du taux sérique d’IFX s’avérait dans les valeurs thérapeutiques. Plusieurs TEP scanner au 18-FDG montraient la persistance d’un hypermétabolisme de la crosse aortique avec des SUVm néanmoins moins élevés que lors de la première évaluation. Deux dosages de MTX dans le sang montraient des taux effondrés laissant penser que les injections SC n’étaient pas réalisées. Cette mauvaise observance thérapeutique persistait malgré plusieurs séjours dans le service de médecine interne de référence. En septembre 2022, soit cinq années après le début de la prise en charge dans notre service, le seul symptôme était une aphtose buccale.

Figure 3. Coupes coronales et sagittales de TEP scanner mettant en évidence un hypermétabolisme interépineux traduisant des bursites inflammatoires.

Le syndrome inflammatoire persistait : VS 65 mm/1°h, CRP 95 mg/l. Après explications, la patiente acceptait un changement thérapeutique  : remplacer les perfusions d’IFX par des perfusions de tocilizumab (TOCI), une biothérapie anti-IL6, dans le but de contrôler l’aortite inflammatoire. Deux perfusions IV de TOCI 8 mg/k étaient réalisées, entraînant une rapide normalisation de la CRP. Lors de la venue pour la 3e perfusion de TOCI, l’état clinique de la patiente s’était aggravé : aggravation de l’aphtose buccale, récidive des douleurs lombofessières très inflammatoires ayant nécessité la prise de PRED. En revanche la VS était à 18 mm/°h et la CRP à 2 mg/l. Un nouveau dosage du MTX montrait un taux non détectable. La patiente ne souhaitait pas poursuivre le TOCI. Les perfusions d’IFX étaient reprises et le MTX étaient remplacé par l’azathioprine (en espérant une meilleure observance thérapeutique). À court terme, la patiente était asymptomatique mais le syndrome inflammatoire avait récidivé.

DISCUSSION

Notre patiente est bien atteinte d’une Spa axiale HLA-B27 positive avec antécédent familial et sacroiliite radiographique. Un diagnostic de maladie de Behçet a été porté par des médecins internistes de référence devant l’existence d’une aortite réfractaire aux anti-TNF, d’une aphtose buccale récidivante et d’un antécédent non vérifiable d’aphtose génitale chez une patiente dont la famille n’est pas originaire du bassin méditerranéen. À côté du problème thérapeutique chez cette patiente (où la mauvaise observance thérapeutique a beaucoup gêné la prise en charge), notre observation pose d’abord la question du diagnostic. L’aortite est-elle bien due à une maladie de Behçet associée à la SpA axiale ?

Si l’aphtose buccale est décrite dans les arthrites réactionnelles, elle ne constitue pas une manifestation de la Spa axiale. En revanche, l’aphtose buccale fait partie des manifestations extra-digestives des maladies inflammatoires colo-intestinales (MICI) (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) et serait présente chez 10 % de ces patients¹ . Mais notre patiente n’avait aucun symptôme digestif et deux coloscopies étaient normales, rendant improbable un diagnostic de MICI bien qu’on ne puisse pas totalement éliminer qu’une MICI antérieure ait été contrôlée par les anti-TNF sur le plan digestif. Cette aphtose buccale récidivante est donc très en faveur d’une maladie de Behçet. Mais il faut souligner que le TEP scanner a montré à deux occasions des bursites interépineuses associées à l’aortite, ce qui est à mettre sur le compte de la SpA axiale, moins bien contrôlée que ne le laissait penser la satisfaction de la patiente. Cette observation nous permet d’aborder un thème d’actualité, celui des aortites inflammatoires. Mais nous commencerons par la question de l’association entre Spa axiale et maladie de Behçet. Nous reviendrons pour terminer sur la question thérapeutique.

L’ASSOCIATION ENTRE MALADIE DE BEHÇET ET SPONDYLOARTHRITE AXIALE EXISTE-T-ELLE ?

La question est la suivante : l’observation chez un même patient d’une maladie de Behçet (MB) et d’une Spa axiale traduit-elle une association entre les deux maladies, ou est-elle une simple coïncidence ? La question n’est pas tranchée et les résultats des études sont contradictoires. Dans une étude turque publiée en 1981, la prévalence de la sacro-iliite radiographique n’était pas augmentée chez 44 patients atteints de MB2 . De plus, dans une cohorte de 184 patients atteints de MB, un seul cas de spondylarthrite ankylosante était répertorié, soit une prévalence habituelle de 0,54 %² . Dans une étude plus récente, toutefois de faible effectif, il a été observé une sacro-iliite radiographique et/ou scannographique chez 7,4 % des patients atteints de MB, mais sans argument clinique pour une SpA³ . Dans une étude coréenne, la prévalence de la sacro-iliite radiographique était de 5 % chez 56 patientes atteints de MB, mais sur les 3 cas observés, seul un patient était réellement atteint de spondylarthrite ankylosante⁴ . Dans une étude réalisée à partir des codages de l’assurance nationale de Taïwan, la prévalence de la MB était significativement augmentée chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante, mais les diagnostics n’étaient pas vérifiés⁵ . Dans une étude très récente portant sur un registre international de formes à début pédiatrique de MB, 7 sur 141 patients (4 %) avaient une atteinte clinique inflammatoire des sacro-iliaques, en l’absence du HLAB27, avec peut-être une sacro-iliite inflammatoire en IRM, mais ceci n’est pas détaillé⁶ . Une réelle association entre Spa axiale et MB est incertaine, mais une atteinte sacro-iliaque spécifique semble pouvoir exister dans certains cas de MB.

DIAGNOSTIC POSITIF DES AORTITES INFLAMMATOIRES

L’aortite est définie par l’inflammation de la paroi aortique. On distingue les aortites infectieuses et les aortites non infectieuses. L’aortite non infectieuse peut être idiopathique ou beaucoup plus souvent être une localisation de nombreuses maladies inflammatoires. Les deux maladies les plus fréquemment à l’origine d’une aortite sont l’artérite à cellules géantes (ACG) et la maladie de Takayasu (MT). L’aortite est une maladie sous-diagnostiquée car elle peut être asymptomatique ou se manifeste par des signes non spécifiques. L’inflammation biologique est la règle, mais il n’existe pas de marqueur biologique spécifique. Le diagnostic précoce est important pour prévenir les complications sévères et potentiellement mortelles que sont la rupture d’anévrysme et la dissection aortique. La biopsie de l’aorte n’étant pas possible hors contexte chirurgical, le diagnostic repose sur les données de l’imagerie, qui sont par ordre d’apparition historique, l’angiographie, l’angioscanner, l’angio-IRM et surtout le TEP scanner au 18-fluoro-déoxy-glucose  (18FDG). Grâce à ce dernier examen, la reconnaissance des aortites est devenue beaucoup plus fréquente, créant un nouvel intérêt et des classifications nosologiques encore en cours.

LES SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DES AORTITES

L’aortite peut être totalement asymptomatique et découverte lors du bilan d’un syndrome inflammatoire biologique, que celui-ci soit isolé, ou s’intègre dans une maladie symptomatique par d’autres atteintes inflammatoires. L’aortite peut être responsable de douleurs thoraciques antérieures ou dorsales, de douleurs abdominales ou lombaires. Elle peut se manifester par des signes d’ischémie des membres supérieurs ou inférieurs, quand l’atteinte s’étend à ses branches. Elle peut se traduire par des signes généraux, isolés ou associés à des douleurs : fièvre prolongée non infectieuse, asthénie, anorexie, amaigrissement. Le syndrome inflammatoire biologique, souvent important comme chez notre patiente, est la règle.

L’AORTITE EN ANGIOSCANNER ET ANGIO-IRM

Dans l’aortite inflammatoire, l’angioscanner et l’angio-IRM ont un double intérêt⁷ :

• ils montrent un épaississement de la paroi aortique qui prend le contraste, c’est-à-dire dont la densité augmente après injection de produit de contraste iodé dans l’angioscanner, ou dont le signal augmente après injection de gadolinium dans l’angioIRM ;
• ils détectent des modifications morphologiques de la lumière de l’aorte et de l’aorte en général, qui constituent des complications de l’aortite  : sténoses, occlusions, ectasies (anévrysmes). Ces examens permettent aussi de rechercher une atteinte des branches de l’aorte. Pour exemple, dans la maladie de Takayasu, l’angio-IRM a une sensibilité de 98 % et une spécificité de 100 % si l’angiographie est prise comme référence⁷ .

L’AORTITE AU TEP SCANNER

Le TEP scanner au 18FDG est devenu l’examen de référence des aortites inflammatoires. En premier lieu, le TEP détecte l’augmentation du métabolisme du glucose dans la paroi des artères inflammatoires⁷ . Ensuite, couplé au scanner, il visualise l’épaississement de la paroi artérielle, permet de préciser la localisation et met en évidence les modifications morphologiques de l’aorte : sténose, occlusion, ectasie. Une notion est fondamentale : le TEP scanner ne doit pas être réalisé plus de 3 jours après la mise en route d’une corticothérapie, car sinon la sensibilité diminue considérablement (après 10 jours de corticothérapie, le TEP scanner s’est normalisé dans 74 % des cas)⁷ . Le TEP scanner permet de bien apprécier l’étendue de l’aortite (thoracique, abdominale) et la diffusion de la vascularite aux autres grosses artères : sous-clavières, axillaires, carotides, iliaques, fémorales. L’analyse de l’aorte au TEP scanner doit, surtout chez la personne âgée, différencier les anomalies en rapport avec une aortite inflammatoire de celles en rapport avec l’athérome^8,9. En effet, les plaques d’athérome sont le siège de processus inflammatoires qui peuvent être responsables d’anomalies hypermétaboliques au TEP scanner. Typiquement, l’aortite inflammatoire entraîne des lésions dont l’hypermétabolisme est décrit comme lisse et circonférentiel alors que l’athérome se manifeste sous la forme de lésions hypermétaboliques irrégulières, discontinues. L’athérosclérose prédomine sur les artères des membres inférieurs et est responsable de lésions focales à l’origine des collatérales. Mais c’est surtout l’intensité de l’hypermétabolisme qui diffère, étant plus important dans l’aortite inflammatoire que dans les plaques d’athérome. Il est recommandé de faire une évaluation semi-quantitative de l’intensité de la fixation du 18FDG en 4 grades⁹ :

• grade 0 : aucun hypermétabolisme,
• grade 1 : fixation plus faible que le foie,
• grade 2 : fixation identique au foie,
• grade 3 : fixation supérieure au foie.

Une fixation de grade 3 témoigne d’une aortite inflammatoire. Une fixation de grade 2 est compatible avec une aortite, ou la rend probable. Les grade 0 et 1 ne montrent pas d’aortite. Une méta-analyse de 21 études concernant les vascularites des gros vaisseaux permet de définir la valeur diagnostique du TEP scanner : pour l’ACG, sensibilité de 90 % et spécificité de 98 % ; pour la maladie de Takayasu, sensibilité de 84 % et spécificité de 84 %. Le TEP scanner permet d’évaluer l’activité de l’aortite et d’apprécier la réponse thérapeutique. La fixation du FDG diminue après un traitement efficace et on évalue la réponse après 1 à 3 mois. Le TEP scanner possède un avantage très important : il permet de rechercher une autre cause de syndrome inflammatoire biologique comme une infection ou une pathologie tumorale maligne.

LES AORTITES INFECTIEUSES

Elles touchent plus fréquemment l’aorte abdominale que l’aorte thoracique et sont très souvent responsables d’un anévrysme aortique¹⁰. Dans la plupart des cas, elles surviennent dans un contexte septique cliniquement parlant. Les douleurs sont fréquentes, l’altération de l’état général est possible et le syndrome inflammatoire biologique très important. Le traitement nécessite un geste chirurgical dans 85 % des cas¹⁰. Néanmoins, l’aortite syphilitique, manifestation de la syphilis tertiaire, est bien différente puisqu’elle est asymptomatique. Elle n’atteint que l’aorte thoracique et est responsable de complications qui sont révélatrices sous la forme d’anévrysmes fusiformes de l’aorte ascendante le plus souvent, ou de la crosse de l’aorte ou de l’aorte thoracique descendante⁸ . L’aortite de la tuberculose est rare et atteint plus souvent l’aorte abdominale que l’aorte thoracique. Elle entraîne des pseudo-anévrysmes. Elle peut être due à une dissémination hématogène de M. tuberculosis ou à l’atteinte de la paroi aortique par une adénite contiguë (ou atteinte vertébrale)⁸ . Coxiella burnetti est l’agent de la fièvre Q qui est une zoonose dont la protéobactérie se multiplie dans le placenta du bétail et qui peut entraîner une aortite^8,10. L’aorte abdominale est un peu plus souvent touchée que l’aorte thoracique. L’aortite se manifeste par un anévrysme fusiforme. De nombreuses bactéries peuvent entraîner une aortite septique^8,10 : staphylococcus aureus, streptococcus, plus rarement campylobacter, salmonella, colibacilles, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Haemophilus influenzae, clostridium septicum. On peut aussi avoir une aortite à Candida.

LES AORTITES NON INFECTIEUSES

Les étiologies sont présentées au tableau I.

ARTÉRITE À CELLULES GÉANTES

L’ACG est une granulomatose touchant les artères de grand calibre et survenant en règle générale après l’âge de 50 ans, âge auquel elle est la vascularite la plus fréquente8 . Elle touche surtout l’aorte et ses branches extra-crâniennes. Deux phénotypes de GCA sont actuellement décrits : la forme crânienne décrite par Bayard Horton en 1932, et la forme avec atteinte des artères de grand calibre. La prévalence de l’aortite au cours de l’ACG est estimée entre 33 et 67 %^11,12. La prévalence d’un anévrysme de l’aorte au moment du diagnostic d’ACG est estimée entre 10 et 15 %11. Le risque d’anévrysme de l’aorte thoracique est multiplié par 17 chez les patients atteints d’ACG, et celui d’anévrysme abdominal par 2,4¹². Les patients ayant une atteinte de l’aorte sont plus jeunes que ceux sans atteinte aortique, et la prédominance féminine est encore plus grande¹². Les deux formes peuvent être associées. Les principales manifestations du phénotype « avec atteinte des artères de grand calibre » sont, en l’absence d’atteinte crânienne : des symptômes généraux (fièvre inexpliquée, asthénie, anorexie, amaigrissement) et un syndrome inflammatoire biologique. Elle peut aussi entraîner des signes d’insuffisance artérielle aux membres inférieurs ou supérieurs (claudication artérielle intermittente). La survenue d’une complication aortique (anévrysme, dissection) augmente la mortalité (fréquence multipliée par 2,63) des patients ayant une ACG¹². Au PET scanner, l’aorte est le siège principal de l’inflammation, suivi par les carotides et les artères sous-clavières⁸ . La présence de signes de pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR), qu’ils soient cliniques ou au TEP scanner, est très suggestive du diagnostic d’ACG⁸ . Mais en fait, les patients ayant une aortite peuvent présenter un tableau clinique de PPR, de manière isolée, sans signe clinique ou histologique d’ACG12. Dans une série de 32 cas d’aortite non inflammatoire, 11 patients avaient des signes cliniques de PPR sans signe d’ACG¹².

Tableau I. Étiologies des aortites inflammatoires non infectieuses

MALADIE DE TAKAYASU

La maladie de Takayasu (MT) est une artérite inflammatoire chronique d’étiologie inconnue qui peut toucher de façon segmentaire l’aorte (thoracique et/ou abdominale), ses principales branches (coronaires, carotides, sous-clavières, vertébrales, rénales, iliaques) ainsi que les artères pulmonaires13. Elle est présente dans toutes les régions du monde mais sa prévalence est plus élevée au Japon, en Asie du Sud-Est, au Mexique, en Amérique latine et en Afrique. La MT débute avant l’âge de 40 ans et atteint des femmes dans 80 à 90 % des cas. L’évolution est destructrice et fibrosante, aboutissant à des sténoses. La MT comporte 2 phases cliniques : - phase initiale systémique inflammatoire dont le diagnostic est difficile car elle peut être asymptomatique, ou se manifeste par des symptômes peu spécifiques : fièvre, signes généraux, arthralgies et myalgies, uvéite ou épisclérite, signes cutanés (érythème noueux, pyoderma gangrenosum). Il existe un syndrome inflammatoire biologique. - phase occlusive avec des sténoses et occlusions artérielles, des dilatations anévrysmales. Ces deux phases sont le plus souvent éloignées dans le temps, mais peuvent être intriquées. On a décrit des associations entre MT et spondyloarthrite, ou maladies inflammatoires colo-intestinales¹⁴.

MALADIE DE BEHÇET

La maladie de Behçet (MB) est une vascularite pouvant atteindre tous les vaisseaux, quelle que soit leur taille, et aussi bien les artères que les veines15. Il s’agit d’une maladie ubiquitaire dont les cas autochtones seraient sous-estimés en France. La prévalence de l’atteinte artérielle, qui est une manifestation sévère de la MB, varie entre 2,2 et 3,6 %, et était de 12 % dans le recrutement spécialisé de la Pitié-Salpêtrière¹⁵. Quand il existe des lésions artérielles, qui sont souvent plurifocales, il s’agit d’un homme dans 92 % des cas et les patients présentent un syndrome inflammatoire biologique important dans 85 % des cas¹⁶. L’aortite de la MB touche 2 fois plus souvent l’aorte abdominale que l’aorte thoracique. L’évolution se fait vers des anévrysmes et des occlusions aortiques. L’atteinte articulaire de la MB, dont la prévalence est estimée entre 54 et 70  %, est une atteinte périphérique qui est habituellement intermittente¹⁵. Mais il a été décrit des atteintes des articulations sacroiliaques et une association possible avec une SpA HLA-B27 positive est discutée¹⁵.

SPONDYLOARTHRITE

L’atteinte inflammatoire de l’aorte thoracique et de la valve aortique (responsable d’une insuffisance aortique) est très classique dans la spondylarthrite ankylosante¹⁷, mais cette atteinte est devenue rare depuis l’utilisation des anti-TNF car survient habituellement dans des formes anciennes, inflammatoires et non contrôlées. L’aortite se limite classiquement aux premiers centimètres de l’aorte. Plusieurs observations d’aortite inflammatoire plus étendue ont été rapportées chez des patients atteints de SpA axiale et ayant des anévrysmes aortiques et un tableau proche de celui de la MT¹⁷. La question est posée : ces aortites étendues sont-elles réellement la conséquence de la SpA axiale ou témoignent-elles d’une association ?¹⁷. Dans le cas rapporté par Vendramin et coll.¹⁸ chez un patient âgé de 54 ans atteint d’une spondylarthrite ankylosante évoluant depuis au moins 20 ans, l’atteinte aortique touchait l’aorte ascendante (respectant la valve) et comportait un très important épaississement de la paroi aortique responsable d’une sténose. L’examen histologique montrait une fibrose massive de l’adventice avec des infiltrats lymphoplasmocytaires importants faits en majorité de plasmocytes CD38+. Une équipe allemande a étudié de manière rétrospective 62 patients âgés de 50 ans et plus, et ayant une vascularite des artères de grand calibre¹⁹. Parmi ces 62 patients, 10 (16 %) étaient atteints d’une SpA axiale. L’âge de survenue de la vascularite était inférieur à celui des patients ayant une vascularite idiopathique. Chez ces patients avec une Spa axiale, l’atteinte de l’aorte thoracique ascendante était prédominante (présente dans 92 % des cas) et l’atteinte de l’aorte abdominale était plus rare que dans les autres vascularites des grosses artères (62 %). L’intensité de l’hypermétabolisme aortique au TEP scanner était identique. Chez un tiers de ces patients l’aortite était réfractaire aux traitements. Cette étude est difficile à interpréter compte tenu du faible nombre de patients. Ces données, en faveur de l’atteinte aortique spécifique des SpA axiales, ne proviennent que d’un seul centre.

AUTRES MALADIES INFLAMMATOIRES SYSTÉMIQUES

L’aortite inflammatoire spécifique existe dans la polyarthrite rhumatoïde mais elle est devenue exceptionnelle^8,14. La sarcoïdose peut comporter une vascularite qui atteint les petites artères, mais une aortite granulomateuse peut être exceptionnellement présente¹⁴. Le lupus érythémateux systémique (LES) peut très rarement comporter une aortite inflammatoire spécifique touchant l’aorte thoracique ascendante avec un taux élevé d’anticorps anti-DNA natifs ou d’anti-Sm¹⁴. Il faut néanmoins savoir y penser dans des formes atypiques de LES avec une CRP élevée. Une vascularite des artères de grand calibre s’observe dans 4 à 18 % des polychondrites atrophiantes primitives, responsable d’une aortite plus fréquente à l’étage thoracique qu’à l’étage abdominal^8,14. On a aussi décrit de rares cas d’aortite au cours de la maladie de Sjögren et des maladies inflammatoires colointestinales¹². La maladie de Kawasaki est la plus fréquente des vascularites de l’enfant, mais elle peut toucher parfois l’adulte²⁰. Elle est 10 fois plus fréquente en Asie que dans le reste du monde. Si l’atteinte vasculaire de la maladie de Kawasaki est caractérisée par l’atteinte anévrysmale des artères coronaires, elle peut entraîner rarement des anévrysmes de l’aorte abdominale. La survenue d’une atteinte des artères de grand calibre dans les vascularites à ANCA est débattue. Ce sont surtout des associations entre vascularite à ANCA et ACG, ou une atteinte de l’artère temporale dans le cas d’une vascularite à ANCA, qui ont été décrites²¹. Une équipe de Genève a réalisé une étude rétrospective dans une cohorte de 101 patients atteints d’une vascularite à ANCA, dont 58 ayant une granulomatose avec polyangéite (GPA), afin de rechercher une atteinte des artères de grand calibre²¹. Il a été diagnostiqué 2 cas d’aortite chez 2 patientes, âgées de 66 et 46 ans, atteintes d’une GPA avec anti-PR3. Dans un cas, le TEP scanner montrait un hypermétabolisme. Dans l’autre cas, l’histologie de l’aorte (réalisée lors du remplacement aortique chirurgical effectué pour une dissection de l’aorte ascendante) mettait en évidence une vascularite granulomateuse chronique avec nécrose, sans cellules géantes, de la paroi de l’aorte. Une aortite est donc possible dans une vascularite à ANCA, particulièrement la GPA, avec dans cette étude une prévalence d’au moins 3,5 % pour la GPA. Toutefois, certains cas cliniques rapportés peuvent prêter à discussion. C’est le cas pour une observation d’association aortite, pachyméningite, avec artérite temporale à la biopsie, où des anti-MPO présents initialement avaient disparu lors de 2 rechutes²². Dans un autre cas d’aortite associée à une pachyméningite, avec un taux élevé d’anti-MPO, dans un tableau évocateur de GPA, le diagnostic d’aortite reposait sur les données d’un scanner, qui montrait également des calcifications artérielles multiples, et il n’avait pas été réalisé de TEP scanner²³.

LES PATHOLOGIES INFILTRATIVES

La maladie associée aux IgG4 (MAG4) est une maladie systémique caractérisée par une infiltration lymphoplasmocytaire polyclonale avec parfois formation de follicules lymphoïdes, une fibrose storiforme caractéristique, des thromboses des veinules et parfois des polynucléaires éosinophiles^8,24. On trouve au sein de l’infiltrat lymphocytaire des lymphocytes T CD8+ et des plasmocytes IgG4+ en abondance. Dans le sang il y a une hypergammaglobulinémie polyclonale et un taux élevé d’IgG4 ≥ 135 mg/l (toutefois non spécifique). Une aortite est présente dans 10 à 35 % des cas de MAG4¹⁴. Elle touche l’aorte thoracique plus souvent que l’aorte abdominale. Elle survient quasi-exclusivement chez l’homme de plus de 55 ans. L’infiltration inflammatoire de la maladie atteint presque exclusivement l’adventice. Il y a souvent une péri-aortite (ce peut être une fibrose rétropéritonéale) qui précède souvent l’inflammation de la paroi de l’aorte¹⁴. L’atteinte de l’aorte thoracique entraîne des anévrysme. La maladie d’Erdheim-Chester est une histiocytose non langerhansienne du groupe L caractérisée par une infiltration tissulaire par des histiocytes spumeux (riches en lipides) porteurs du phénotype CD68+CD163+FXIIa+CD1a- (et le plus souvent n’exprimant pas la protéine S)⁸ . La périaortite avec engainement circulaire (manchon aortique) fait partie des atteintes caractéristiques de la maladie d’EC. L’aortite, dont la prévalence est estimée entre 40 et 60 %, peut toucher l’aorte thoracique et l’aorte abdominale. Elle peut s’étendre aux branches de l’aorte. Le scanner montre souvent des atteintes infiltratives des reins et du rétropéritoine. Plus de 80 % des patients sont porteurs d’une mutation activatrice de la voie des MAP kinases, principalement la mutation BRAF V600E présente dans 57 à 70 % des cas.

ÉTIOLOGIES DIVERSES

Des cas d’aortite ont été décrits chez des patients atteints d’un déficit immunitaire congénital, humoral et/ou cellulaire²⁵. Une aortite peut survenir chez des patients atteints d’un syndrome myélodysplasique ou d’une leucémie myélomonocytaire chronique²⁵. Certains patients atteints de la maladie auto-inflammatoire dénommée syndrome VEXAS (due à une mutation somatique du gène UBA1 sur le chromosome X) peuvent avoir une aortite inflammatoire, mais aussi une artérite temporale²⁵. Deux traitements peuvent entraîner une aortite inflammatoire non infectieuse : le G-CSF recombinant et les inhibiteurs du check-point, plus souvent les anti-PD1 que les antiCTLA-4²⁵.

AORTITES ISOLÉES IDIOPATHIQUES

Une aortite isolée (ASI) pourrait être définie comme une aortite inflammatoire en l’absence de signe d’une des 2 grandes étiologies (ACG, MT) mais aussi de signe des autres maladies causales précédemment décrites qu’il faut donc rechercher systématiquement. Il s’agit d’une entité hétérogène et encore mal définie. Dans une étude multicentrique française comparative réalisée chez 191 cas d’aortite, l’AIS en comparaison avec l’ACG, était caractérisée par un âge plus jeune, un tabagisme passé ou présent plus fréquent, un épaississement plus important de la paroi de l’aorte, une moindre fréquence de l’atteinte de l’aorte abdominale, une plus grande fréquence de développement d’un anévrysme¹¹. Mais à partir de 60 ans, les caractéristiques des 2 entités étaient presque similaires. L’aortite idiopathique peut être associée à une atteinte d’autres artères de grand calibre comme les artères iliaques, fémorales et du tronc supraaortique¹².

ASPECTS THÉRAPEUTIQUES

Dans notre observation les anti-TNF étaient inefficaces, ou peu efficaces, sur l’aortite. L’inefficacité des antiTNF dans l’ACG est à souligner²⁶. Nous nous sommes tournés vers le blocage de l’IL-6 qui a une efficacité (en association avec la corticothérapie et comme épargneur de cortisone) à la fois dans l’ACG²⁷et dans la MT²⁸. Mais la très rapide poussée de la SpA axiale sous tocilizumab nous a empêché d’apprécier l’activité de l’aortite chez notre patiente. En effet, le blocage de l’IL-6 est inefficace dans la spondylarthrite ankylosante²⁹ et n’est pas efficace dans les SpA périphériques dans notre expérience. Rappelons ici que la normalisation du syndrome inflammatoire biologique sous un traitement bloquant l’IL-6 ne fait que traduire l’effet biologique constant qui peut être totalement indépendant de l’effet thérapeutique, ce qui constitue une gêne pour apprécier l’efficacité thérapeutique dans des maladies où l’inflammation biologique est parallèle à l’activité comme les vascularites.

RÉFÉRENCES  

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