INTRODUCTION

Les périostites traduisent une souffrance osseuse. Chez trois de nos patients, nous avons été surpris de la chronicité de ce problème ; il semble que les contractures musculaires participent et entretiennent la symptomatologie. Dès lors, il nous semble utile d’en tenir compte pour la prise en charge.
Nous présentons une proposition d'explication et de traitement au vu de notre rencontre avec cette problématique.

OBSERVATIONS
▸ 1re Observation
Il s’agit d’une patiente de 25 ans présentant des douleurs Il s’agit d’une patiente de 25 ans présentant des douleurs tibiales antérieures depuis 4 ans, suite à une séance de course à pied. Malgré l’arrêt de la course à pied pendant plusieurs mois, elle décrit toujours des douleurs mécaniques,survenant à l’effort et de temps en temps, à la marche prolongée. Cliniquement, on note des contractures musculaires bilatérales, sur les chaînes internes à la cuisse et aux mollets ainsi que sur les loges antéro-externes bilatérales. La scintigraphie osseuse met en évidence une périostite tibiale bilatérale, aux 1/3 moyens et supérieurs des tibias et l’absence de fracture de fatigue (Figure 1). L’IRM confirme l’absence de fracture et une périostite étendue. L’écho doppler des membres inférieurs ne montre pas d’anomalie.

Figure 1.

▸ 2e Observation
Il s’agit d’un patient de 22 ans. Fin 2019, suite à une séance de course à pied, il présente une fracture du tiers supérieur du tibia gauche, ce qui
conduit à un arrêt de cette activité pendant six mois. Suite à la reprise du sport, il décrit une douleur à la partie inférieure du tibia gauche et de temps en temps à droite. La course à pied augmente les douleurs. Cliniquement, il existe à gauche, une douleur à la palpation de la face antérieure

Figure 2.

▸ 3e Observation
Il s’agit d’une patiente de 32 ans présentant depuis  ans des douleurs tibiales antérieures, exacerbées par les efforts (sauts, marche prolongée et marche rapide). Ses douleurs ont tendance à persister au repos. À noter qu’elles se sont installées progressivement, sans notion de facteur sportif déclenchant. La scintigraphie osseuse montre également des légères fixations tibiales antérieures bilatérales, en lien avec une périostite (Figure 3).

Figure 3.

PROPOSITIONS D’EXPLICATIONS

Il nous semble important de s’intéresser aux contractures musculaires pour expliquer la chronicité de ces périostites bilatérales. En effet, les contraintes mécaniques exercées par les contractures chroniques (par le biais des tendons et des enthèses) entraînent des micro traumatismes sur le périoste qui vont parfois être visibles à la scintigraphie.

Il est peu connu que les contractures musculaires puissent durer des mois, voire des années, pourtant cela a été décrit par Travell et Simons1. La périostite peut ainsi devenir la partie émergée (c’est-à-dire prouvée par les examens) d’une problématique antérieure et surtout plus difficile à mettre en évidence. Il est complexe de prouver la présence de contractures. Même l’IRM qui « voit » les muscles, passe à côté de ces dernières.

Heureusement, la clinique est d’un grand secours et va révéler, par une palpation adaptée, les faisceaux musculaires responsables. En général, le patient grimace au moment de la palpation ciblée, confirmant la douleur locale.

Ce fut le cas pour nos patients : la palpation a révélé des contractures aux cuisses et aux mollets, tant sur les chaînes internes (ischio-jambiers et gastrocnémien médial) que sur la loge antéro externe à la jambe (tibial antérieur). Il faut rechercher des faisceaux musculaires contractés et non un muscle tétanisé. Cette palpation est parfois délicate et demande un peu d’habitude.

À noter que, de la même façon que les muscles, le périoste qui souffre peut donner des douleurs référées¹.

ANALYSE DES SCINTIGRAPHIES

▸ Patiente de 25 ans :
Le temps osseux met en évidence une hyperfixation des 1/3 moyens et supérieurs des tibias, surtout en face externe, en rapport avec l’insertion du muscle tibial antérieur, ce qui correspond bien à la douleur retrouvée à l’examen clinique; à noter que les examens ne montrent pas la souffrance d’autres muscles, pourtant sensibles chez cette patiente (Figure 1).

▸ Patient de 22 ans :
Compte-rendu : « hyperfixations cortico périostées longitudinales bilatérales, prédominant au niveau postéro médial. Ce médial stress (shin split) est expliqué par les micro-traumatismes , un oedème périosté et une augmentation localisée du turn over osseux » .

On peut proposer ce même compte rendu pour la patiente de 32 ans.

Il est à noter que, à la différence de la première scintigraphie, les 2 dernières ne traduisent pas la souffrance musculaire.

THÉRAPEUTIQUE

Le traitement de ces périostites repose, en plus de l’arrêt des contraintes osseuses, sur le traitement des contractures, puisqu’elles sont également à l’origine de la souffrance périostée.

La première idée est de mettre le patient au repos (ce qu’il fait d’ailleurs spontanément), mais ce n’est pas suffisant. Il faut comprendre que les muscles sont « verrouillés en contraction » et que le repos, s’il diminue la souffrance, ne déverrouille pas le muscle (et donc la douleur reprend à la reprise de l’activité).

Il faut donc prendre une part active au traitement.

Celui-ci repose sur les massages transverses profonds (MTP), dont l’application tri quotidienne va re-détendre progressivement les faisceaux contractés. L’expérience montre qu’il est préférable d’expliquer au patient comment réaliser le MTP et d’en contrôler la bonne exécution 1 fois / semaine, ce qui est une durée acceptable pour apprécier l’amélioration. L’intervention d’un kinésithérapeute, pouvant être motivante pour le patient, est possible, mais l'auto rééducation reste l’élément majeur de la prise en charge.

Il faut expliquer au patient que ce traitement prend du temps, de même que la symptomatologie douloureuse s’est installée progressivement et durablement.

Dans l’idéal, intervient par la suite le travail du praticien, qui sera d’autant plus efficace que le patient aura « défriché » le terrain. Il consiste en un MTP plus précis, à la recherche de contractures plus profondes, qui n’apparaissent que si une détente superficielle a été obtenue. Parfois, il existe des verrous musculaires que le MTP n’arrive pas à faire céder ; une infiltration du muscle à l’endroit le plus sensible (avec Diprostène + Lidocaine par exemple) peut alors aider à passer le cap de la contracture.

Le MTP peut s’associer à des étirements, des techniques de contracté/relâché ou de décordage. Cela se fait progressivement en s’adaptant au patient, sachant que le traitement peut durer des semaines (4 à 6 en moyenne) et qu’une reprise prudente et progressive du sport est nécessaire.

Pour nos 3 patients, nous n’avons malheureusement pas pu contrôler l’exécution du traitement, du fait de l’éloignement géographique. Or, la vérification de la qualité du geste et notamment de la pression exercée est primordiale. Il est quasi impossible que le patient acquiert ce savoir faire en 1 seule consultation.

Nous avons donc dû nous contenter de leur expliquer au mieux comment s’auto traiter.

ÉVOLUTION DE NOS PATIENTS

La chronicité de cette pathologie est remarquable puisque chacun de nos 3 patients en a souffert pendant 3 ans au moins.

En ce qui concerne la patiente de 25 ans, on peut constater les échecs thérapeutiques initiaux, dont la mise en place de semelles podologiques et la kinésithérapie. Celle-ci a consisté en la pratique d'ondes de choc, massages et cryothérapie. Ces traitements sont intéressants, contrairement aux exercices de renforcement musculaire qui lui ont également été proposés. En effet, cela va à l’encontre de l’effet recherché, car, à l’instar d’une
séance de sport, on crée une augmentation du travail musculaire et donc du stress osseux. Avec l’arrêt de son activité physique, la patiente s’est améliorée mais dit bien que « cela la lance de temps en temps » et que « les périostites sont toujours là ». Il aurait fallu un meilleur suivi thérapeutique mais cela n’a pas été possible.

Le parcours du patient de 22 ans présente des similitudes. Après une errance thérapeutique, on note là aussi une prise en charge initiale inefficace, car basée sur du renforcement musculaire. Suite à la mise en place des MTP pluri quotidiens, il estime que « ses mollets se détendent et qu’il sent une meilleure sensation musculaire ». Notez bien que le patient parle de ses muscles. Au final, chez ce jeune patient, il semble que l’évolution
soit favorable sur la durée .*

Pour la patiente de 32 ans vue en consultation en 2023, il est à noter qu’elle n’est pas sportive, elle n’a pas eu de facteur déclenchant particulier, mais dit souffrir depuis 2017 de douleurs tibiales épisodiques, notamment à la marche rapide (les douleurs apparaissent alors au bout de 2 minutes). Comme pour les 2 autres patients, on constate des contractures aux membres inférieurs qui se manifestent dès la reprise de l’activité physique.

⏩Remerciements au Dr Bernard Lambert du Service de Médecine Nucléaire de Bordeaux Nord pour ses précisions concernant l’analyse des scintigraphies.

BIBLIOGRAPHIE 

♦ 1. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux : traité des points-détente musculaires, Tome 1 pages 21 et 23, édit. HAUG.